体损伤致残程度分级课件

人体损伤致残程度分级 颅脑、脊髓及周围神经损伤,提 纲,一、概述 二、伤残等级鉴定 三、鉴定注意事项,一、概述,1.关于大脑的结构与功能,注释：Frontal lobe 额叶；Parietal lobe 顶叶；Occipital lobe 枕叶； Temporal lobe 颞叶；cerebellum 小脑； Brain stem 脑干,各脑区的功能-侧面观,各脑区的功能-上面观,注释：Higher mental functions 高级情绪功能；Eye movement 眼球运动； Voluntary motor function 随意运动功能；Sensory 感觉；Vision 视觉 Language comprehension 语言理解；Somatosensory asociation 躯体感觉相关；,2.外力作用部位与脑损伤部位的的关系,格拉斯哥昏迷评分法 (glasgow coma scale, GCS) 是1974年由英国Glasgow市一些学者设计的脑外伤昏迷评分法，现在已经成为国际公认的评判脑外伤严重程度的标准。GCS是根据昏迷病人对刺激的睁眼、应答、肢体运动的反应情况进行综合评分，正常总分为15分，病情愈严重，积分越低。如果积分在8以下者，则为严重脑损伤，积分在57者预后恶劣，4分以下者罕见存活。,3.GCS评分,GCS评分表,4.颅脑损伤伤残鉴定,1.确定的外伤史：头部面部有外力作用的证据（录像），或者相应的头部外伤（病历记录+法医学检查）； 2.影像学有改变（病理学基础） ：头部CT、MRI有损伤性改变，如出血、挫伤等，不典型损伤要动态观察！ 3.临床表现和脑损伤部位是否相对应：不同脑区的损伤，会有不同的临床表现！ 4.伤残等级评定：对不典型损伤，可参照基本相当的残疾等级规定进行评定。 5.肌力以及精神、智能表现：应注意出院时表现 6.注意原有损伤：即伤病关系确定！,5.关于脊髓及周围神经,5.关于脊髓及周围神经,5.关于脊髓及周围神经,5.关于脊髓及周围神经,5.关于脊髓及周围神经,臂丛结构,腰骶丛结构,5.关于脊髓及周围神经,6.脊髓及周围神经损伤伤残鉴定方法,1.确定的外伤史：躯体有外力作用的证据（录像），或者相应的外伤（病历记录+法医学检查）； 2.影像学有改变（病理学基础）：脊髓CT、MRI有损伤性改变，如脊柱有骨折或者移位，脊髓有出血、血肿、或者挫伤水肿。 3.临床表现和脊髓、神经损伤部位是否相对应：不同脊髓节段、或者神经的损伤，会有不同的临床表现！周围神经经行部位有外伤！ 4.伤残等级评定：对不典型损伤，可参照基本相当的残疾等级规定进行评定。 5.肌力检查：应注意出院时表现！ 6.注意原有损伤：即伤病关系确定！,臂丛损伤机制示意图,二、颅脑、脊髓及周围神经损伤伤残等级鉴定,第一节 精神障碍与智力减退,1.概念,精神障碍，又称为精神疾病，是指在包括生物学因素、社会心理因素等各种致病因素的作用下发生大脑功能失调，而出现的感知、思维、情感、行为、意志以及智力等精神运动方面异常，需要用医学方法进行治疗的一类疾病。 （1）器质性（症状性）精神障碍 （2）非成瘾物质所致精神障碍 （3）应激相关障碍 （4）其他精神障碍,一、精神障碍,第一节 精神障碍与智力减退,2.器质性精神障碍的原因,原发性，系指脑部病变所致,包括脑变性疾病、脑血管病、颅内感染、脑外伤、脑瘤等所致精神障碍； 继发性，由脑部以外疾病、中毒、感染、代谢或系统性疾病可引起脑功能障碍的躯体疾病等所致，也称为症状性精神病障碍。,第一节 精神障碍与智力减退,3. 精神障碍的症状标准,智能损害综合征； 遗忘综合征； 人格改变； 意识障碍； 精神病性症状（如幻觉、妄想、紧张综合征等）； 情感障碍综合征（如躁狂、抑郁综合征等）； 解离（转换）综合征； 神经症样综合征（如焦虑、情感脆弱综合征等）。,第一节 精神障碍与智力减退,4.精神障碍的认定,精神障碍的发病基础需有颅脑损伤的存在； 精神障碍的起病时间需与颅脑损伤的发生相吻合； 精神障碍应随着颅脑损伤的改善而缓解； 无证据提示精神障碍的发病存在其他原因（如强阳性家族史）。,第一节 精神障碍与智力减退,5.精神障碍的鉴定程序,（1）损伤确证 明确被鉴定人是否存在脑器质性损害、一氧化碳中毒、食源性中毒等可查证器质性损害。 （2）精神异常调查 明确被鉴定人在人身损伤后是否出现精神行为异常，是否到精神专科医院就诊，应明确其精神异常的主要表现。 （3）旁证调查及旁证材料审查 （4）精神检查 应当注意被鉴定人的一般表现，明确被鉴定人是否存在认知、情感、意志行为等方面障碍。,第一节 精神障碍与智力减退,6.损伤对精神障碍发生的作用,第一层次是存在所谓的脑“器质性”损害，实验室检验与各种辅助检查能确证损伤的存在并评估其严重程度，因损伤直接导致精神障碍的发生，损伤与精神障碍之间存在直接因果关系，可直接依据相应条款评定致残程度等级的情形，如器质性精神障碍、非成瘾物质所致精神障碍等； 第二层次是无证据确证器质性损害的存在，损伤仅作为强烈的精神创伤，对精神障碍的发生起直接或主要作用（直接因果关系或间接因果关系），如应激相关障碍； 第三层次，损伤对精神障碍的发生仅起诱发、促发作用，甚至不起明显作用的情形，如精神分裂症、偏执型精神病、心境障碍、神经症性障碍、分离转换性障碍等。,二、智能损害,第一节 精神障碍与智力减退,智能减退是精神障碍的一种表现形式，指由于诸如脑外伤、一氧化碳中毒等器质性损害导致的智能损害，至少持续6个月以上。,1.概念,2.智能损害的症状,记忆减退，最明显的是学习新事物的能力受损； 以思维和信息处理过程减退为特征的智能损害，如抽象概括能力减退，难以解释成语、谚语，掌握词汇量减少，不能理解抽象意义的语汇，难以概括同类事物的共同特征，或判断力减退； 情感障碍，如抑郁、淡漠，或敌意增加等； 意志减退，如懒散、主动性降低； 其他高级皮层功能受损，如失语、失认、失用或者人格改变等； 无意识障碍。,极重度智能减退：IQ低于25；语言功能丧失；生活完全不能自理。 重度智能减退：IQ2539之间；语言功能严重受损，不能进行有效的语言交流；生活大部分不能自理。 中度智能减退：IQ4054之间；能掌握日常生活用语，但词汇贫乏，对周围环境辨别能力差，只能以简单的方式与人交往；生活部分不能自理，能做简单劳动。 轻度智能减退：IQ5569之间；无明显语言障碍，对周围环境有较好的辨别能力，能比较恰当的与人交往；生活能自理，能做一般非技术性工作。 边缘智能状态：IQ7084之间；抽象思维能力或者思维广度、深度机敏性显示不良；不能完成高级复杂的脑力劳动。,3.智能损害分级,三、鉴定人资格和鉴定时机,1.鉴定人资格 精神科致残程度等级鉴定的专业性较强，如智商检查受很多因素影响（如测试者水平、被测者合作程度、智测工具本身等），智商结果仅供参考，必须结合精神检查综合评价结果的真实性；同时，精神障碍并不类同于智商测定能进行轻、中、重度的程度分级，法医临床鉴定人仅根据精神科诊断报告难以进行准确评定，因此，原则上一般应由具有法医精神病鉴定资质的司法鉴定人进行精神科致残程度等级的鉴定。,2.鉴定时机,精神科致残程度等级的鉴定应当在临床医疗终结后进行，结合器质性精神障碍等诊断上对病程的要求以及以往鉴定实践经验，建议一般应在损伤6个月以后方可实施鉴定； 如果伤情严重或者估计致残等级较高者，可视情况延长至受伤912个月后进行。 如果被鉴定人后遗精神异常主要表现为明显的精神病性症状等较严重情形的，应在进行系统精神专科治疗后进行鉴定。,第二节 意识改变与外伤性癫痫,一、意识改变,1.概念 意识是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通过言语及行动来表达。意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。 意识障碍是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱，为临床常见症状之一。,2.,颅脑损伤后有无意识障碍即意识障碍的程度是判定有无颅脑损伤及损伤程度的重要标志： 头伤后无意识障碍：无原发性脑损伤 头伤后有意识障碍：A）原发昏迷小于30分钟者为脑震荡； B)原发昏迷时间大于30分钟，多为脑挫伤、脑挫裂伤等。,3.意识障碍的临床意义,植物状态(vegetative state)是指机体能生存和发展，但无意识和思维，缺乏对自身和周围环境的感知能力的生存状态。患者有睡眠-觉醒周期，部分或全部保存下丘脑和脑干功能，但是缺乏任何适应性反应，缺乏任何接受和反映信息的功能性思维。植物状态可以是暂时的，也可以呈持续性植物状态； 持续性植物状态（persistent vegetative state，PVS）是指严重颅脑损伤经治疗及必要的康复后仍缺乏意识活动，丧失语言，而仅保留无意识的姿态调整和运动功能的状态。,4.持续性植物生存状态,1.持续性植物状态的病因,1）急性损伤：这是PVS的最常见原因。创伤最为常见，包括交通事故、枪伤及产伤等。非创伤性损伤包括各种原因引起的缺氧缺血性脑病，如心跳呼吸骤停、窒息、绞死、溺水等；严重持续性低血压发作，脑血管意外，如脑出血、脑梗死、蛛网膜下隙出血等；此外还有中枢神经系统的感染、肿瘤、中毒等。 2）变性及代谢性疾病：Alzheimer病、多发性脑梗死、痴呆、Pick病、Creutzfeldt-Jakob病、Parkinson病、Huntington病是成人中常见的病因。在儿童常见于神经节脂质沉积病，肾上腺白质营养不良、线粒体脑病、灰质变性等疾病。 3）发育畸形：包括无脑畸形、先天性脑积水、小头畸形、脑膨出等。,2.病理学改变,1）慢性皮质层样坏死 这一类型改变，主要见于缺血缺氧性脑病。Dougherty报道10例尸检资料，镜下可见新皮质层样坏死7例，多灶性梗死2例，栓塞性梗死1例，神经元脱失及胶质增生l例。新皮质损害以枕叶最为明显，此外海马、纹状体、丘脑、小脑大多有神经元丧失及胶质增生。在10例中9例脑干均正常，仅l例有四叠体梗死。 2）弥漫性轴突损害 此种异常见于急性颅脑损伤，是由于广泛皮质下轴突损害中断了大脑皮质与脑的其他部位的联系，有时弥漫性轴突损害可伴有原发性或继发性脑干损伤。个别报道下丘脑也可有严重损害。,关于修订我国持续性植物状态(PVS)诊断和疗效标准（2002）,一、植物状态(VS) 诊断标准 1.认知功能丧失, 无意识活动,不能执行指令; 2.能自动睁眼或刺激下睁眼; 3.有睡眠醒觉周期; 4.可有无目的性眼球跟踪运动; 5.不能理解和表达语言; 6.保持自主呼吸和血压; 7.丘脑下部及脑干功能基本保存。 二、持续性植物状态(PVS) 诊断标准 植物状态持续一个月以上者才能定为持续性植物状态。,3.法医学鉴定注意事项,临床诊断标准：植物状态持续一个月以上者才能定为持续性植物状态。 伤残等级鉴定（持续性植物生存状态指脑损伤后上述表现至少持续6个月以上，且难以恢复）：被鉴定人须满足外伤后经过12个月以上无法恢复自主意识，持续呈植物生存状态的，方可符合致残程度等级的鉴定时机要求。 临床误诊率：40%。,二、外伤性癫痫,1.定义 癫痫是一组由已知或未知病因所引起的，脑部神经元高度同步化，且常具自限性的异常放电所导致的一组临床综合征，以反复、发作性、短暂性、通常为刻板性的中枢神经系统功能失常为特征。,2.外伤性癫痫,外伤性癫痫（posttraumatic epilepsy，PTE），也称颅脑损伤后癫痫，是颅脑损伤所引起的一种脑部疾病，系因颅脑器质性损伤引起的反复发生的脑部神经元异常同步过度放电，以暂时性中枢神经系统功能失常为特征其特点，持续存在能产生癫痫发作的脑部持久性改变，并出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会学等方面的后果。 外伤性癫痫多见于开放性颅脑损伤。,3.发病情况及原因,即刻发作的癫痫：创伤性颅脑损伤后2448小时内发作，可能是脑结构区域直接受到机械性激惹的结果； 早期发作癫痫：常于创伤性颅脑损伤后1个月左右发作，多由脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、凹陷性骨折、硬脑膜撕裂、脑水肿、继发性脑组织反应等病变引起； 晚期癫痫：常于颅脑损伤后3个月左右至2年之间发作，少数也可间隔数年后方开始出现癫痫症状。,开放性颅脑损伤在损伤发生10年以后、闭合性颅脑损伤在损伤发生2年以后发生的癫痫，在确定其与外伤之间的关系时尤需谨慎！,按照癫痫发作与外伤在时间上的关系可以分为以下几类：,4.外伤性癫痫分级,轻度：各种类型的癫痫发作，经系统服药治疗1年以后能控制的； 中度：各种类型的癫痫发作，经系统服药治疗1年后，全身性强直阵挛发作、单纯或复杂部分发作，伴自动症或精神症状（相当于大发作、精神运动性发作）平均每月1次或1次以下，失神发作和其他类型发作平均每周1次以下； 重度：各种类型的癫痫发作，经系统服药治疗1年后，全身性强直阵挛发作、单纯或复杂部分发作，伴自动症或精神症状（相当于大发作、精神运动性发作）平均每月2次以上，失神发作和其他类型发作平均每周2次以上。,外伤性癫痫通常是指颅脑损伤3个月后发生的癫痫,4.法医学鉴定,1）可参考SF/Z JD0103007-2014外伤性癫痫鉴定实施规范。 2）鉴定实践中，应全面了解外伤史，掌握癫痫发作后的治疗经过，判定其是否已进行正规的抗癫痫治疗，以及经治疗后癫痫的发作类型、频率与程度。还应了解被鉴定人的既往史、个人史与家族史。 3）判定为外伤性癫痫的，首先应有确证的脑部外伤，存在脑组织器质性病灶（如软化灶等）。然后判定是否确实存在癫痫发作，发作的类型。颅脑CT或者MRI检查可以明确脑部是否存在器质性损害。 4）EEG检查是必需的。目前国际通用的规范化的EEG，延长了扫描时间，包括各种诱发试验。必要时，可以应用遥控脑电图和携带式长程记录仪进行检查。 5）在明确为器质性癫痫、准确判定为癫痫发作的类型并了解发作频率并确证已经过1年的正规治疗后，可参照本标准附录B.6确定癫痫的严重程度，并依据具体致残程度分级条款鉴定残级。,4.法医学鉴定注意事项,（1）应有脑器质性损伤或中毒性脑病的病史； （2）应有一年来系统治疗的临床病史资料； （3）可能时，应提供其他有效资料，如脑电图检查、血药浓度测定结果等。 其中，前两项是癫痫致残程度鉴定的必要条件。,外伤性癫痫致残程度鉴定时应根据以下信息综合判断：,第三节 失语,一、失语,失语症是指脑部病变或损害所致的获得性语言障碍或语言功能丧失，患者理解、形成或表达语言的能力丧失或部分受限。 但并不是由于语言发育性疾病、单纯运动性言语障碍（如口吃、构音障碍、言语失用）、严重听力障碍、原发性精神障碍（如精神分裂症等）或者严重智能减退所导致的语言沟通能力的障碍。 失语者能听到言语的声音、看见文字的形象，但是不能理解这些声音或文字所代表的含义，或者理解力有明显削弱，以致不能与他人正常交流； 咽喉与口腔器官、肌肉能够咀嚼、吞咽，也能够发出简单的音节或者成串的声音，手指能握筷取物，却不能通过说话、写字表达自己的意思，或者语不能成句、词不能达意。,1.概念,2.失语的原因,传统理论认为，脑部有四个主要语言区域，有两个区域与语言理解有关，与口语理解相关的区域是包括颞叶的后部-后上部，亦称Wernicke区和Heschl回。第二语言理解区是角回，位于顶叶下部，视觉接受区的前部，管理书面语言理解。缘上回可能也是语言理解区域的组成部分。与语言表达相关的区域，一般认为位于额下回后部，称为Broca区，主要与口语表达相关。另外还有与书面语言表达相关的区域，是位于第二额回后部的第四语言区（也称Exner书写中枢）。,因大脑语言相关区域病变或者受损害所致。,目前认为，涉及语言理解和产生的神经结构解剖和生理均非常复杂，颞叶上部负责听觉的输入和言语解码，顶叶负责语言的分析，额叶负责语言的表达，这些脑叶的相关区域联合形成语言中枢区，主要在外侧裂周边。但可能导致失语的脑受累范围并不局限于以上区域。 多数学者认为：左侧大脑半球特定区域病变引起特定的失语症类型，即支持传统的失语症定位学说。,2.失语的原因,3.失语的分类及表现,简化的分类方法 运动性失语 感觉性失语 混合性失语,4. 关于失用、失写、失读、失认,1.失用：患者不能执行原先掌握的一些动作，其运用障碍并非由于无力、感觉丧失、共济失调、视力丧失、不随意运动或理解障碍。 2.失写：失写包括失语性失写、视空间性失写、失用性失写等。失语性失写症常有拼写和语法错误，