中医内科学头痛课件

第四章：肝胆病证,第六节：头痛,目录：,概述 病因病机 诊察要点 辨证论治 预防调护 结语 临证备要,【概述】 一概念：头痛是指因外感六淫、内伤杂病致使头部脉络拘急或失养、清窍不利而引起的, 以自觉头痛为主要表现的一类病证。 1、头痛是临床常见的自觉症状, 可单独出现, 亦见于多种疾病的过程中。 2、若头痛属某一疾病过程中所出现的兼症, 不属本节讨论范围。 3、本概念提示病因、病位、症状特征。,二文献摘要： 1命名： 头痛一证首载于内经, 在素问风论中称之为“首风”、“ 脑风”，描述了“首风”与“脑风”的临床特点，部分医著中还记载有“头风”一名, 2 病因： 如素问风论谓：“新沐中风, 则为首风”,“风气循风府而上, 则为脑风, 指出外感与内伤是导致头痛发生的主要病因。素问五脏生成言：“头痛巅疾, 下实上虚, 过在足少阴、巨阳, 甚则入肾”。内经认为, 六经病变皆可导致头痛。,3、 辩证及治疗： 汉代张仲景在伤寒论中论及太阳、阳明、少阳、厥阴病头痛的见症, 并列举了头痛的不同治疗方药, 如厥阴头痛,“干呕, 吐涎沫, 头痛者, 吴茱萸汤主之。” 李东垣东垣十书 将头痛分为外感头痛和内伤头痛, 根据症状和病机的不同而有伤寒头痛、湿热头痛、偏头痛、真头痛、气虚头痛、血虚头痛、气血俱虚头痛、厥逆头痛等, 并补充了太阴头痛和少阴头痛。 丹溪心法头痛还有痰厥头痛和气滞头痛的记载, 并提出头痛“如不愈各加引经药, 太阳川芎, 阳明白芷, 少阳柴胡, 太阴苍术，少阴细辛, 厥阴吴茱萸, 至今对临床仍有指导意义。,清代医家王清任大倡瘀血之说, 医林改错头痛论述血府逐痰汤证时说:“ 查患头痛者无表证,无里证, 无气虚, 痰饮等证, 忽犯忽好, 百方不效, 用此方一剂而愈。” 至此 , 对头痛的认识也日趋丰富。,三讨论范围： 头痛可见于西医学内、外、神经、精神、五官等各科疾病中。 本节所讨论主要为内科常见的头痛, 如血管性头痛、紧张性头痛（神经性头痛）、三叉神经痛、外伤后头痛、部分颅内疾病、神经官能症及某些感染性疾病、五官科疾病的头痛等, 均可参照本节内容辨证施治。,国际头痛疾病分类第三版将头痛分为三部分：,1.原发性头痛： 偏头痛 紧张性头痛 三叉自主神经性头痛 其他原发性头痛,2继发性头痛 头和（或）颈部外伤所致的头痛 头和（或）颈部血管疾患所致的头痛 非血管性颅内疾患所致的头痛 物质或其戒断所致的头痛 感染所致的头痛 内环境稳态失衡所致的头痛 头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦旁、牙齿或其他面部或颈部结构疾患所致的头痛或面痛 精神疾患所致的头痛,3.痛性脑神经病、其他面痛和其他头痛 痛性脑神经病和其他面痛 其他头痛疾患,紧张性头痛的发病原因,从医学角度来说，头颈部的肌肉持续收缩可引起紧张性头痛。头颈部肌肉收缩大致有以下几种原因： 心情过分焦虑或忧郁，并伴随精神紧张，紧张的工作与学习压力，长时间的脑力劳动得不到放松。 由五官科或颈部肌肉收缩痉挛引起。 由坐或立位时头、颈、肩、胛部的姿势不良引起，肌肉收缩又可引起该部位血流减少，局部缺血引起头痛。,一、病因 头痛之病因不外外感与内伤两类。 1、感受外邪：起居不慎，感受风、寒、湿、热之邪，以风邪为主要病因，多夹寒、热、湿邪而发病。 2、情志失调：忧郁恼怒 3、饮食劳倦或体虚久病：劳逸适度、病后；饮食不节、嗜酒太过、过食辛辣肥甘。 4、先天不足或房事不节 5、头部外伤或久病入络,【病因病机】,二、病机： 风邪夹寒 风邪夹热 风夹湿邪,凝滞血脉, 络道不通,风热炎上, 清空被扰,阻遏阳气, 蒙蔽清窍,不 通 则 痛,内伤头痛,感 受 外 邪,情志不遂, 肝失条达 气郁阳亢 肝郁化火 阳亢火生 上扰清窍 耗伤阴血 肝肾亏虚 精血不承,肝阳头痛,肝火头痛,肾虚头痛,风寒头痛,风热头痛,风湿头痛,外感头痛,因于肝,禀赋不足 房劳不节,肾精久亏,脑髓空虚 肾虚头痛,阴损及阳 肾阳虚头痛,饮食劳倦 体虚久病 饮食不节, 嗜酒太过 过食辛辣肥甘,脾失健运, 气血乏源 不能上荣于脑髓脉络,血虚头痛,脾失健运, 痰湿内生, 阻遏清阳, 上蒙清窍,痰浊头痛,跌仆闪挫 头部外伤 久病人络,气血滞涩, 瘀血阻于脑络, 不通则痛,瘀血头痛,因于肾,因于脾,二、病因病机小结 1、病因： 头痛可分为外感和内伤两大类： 外感头痛：感受外邪，以风邪为主, 且多兼夹它邪, 如寒、湿、热等。 内伤头痛：情志失调、饮食劳倦及体虚久病、先天不足或房事不节、头部外伤或久病入络。,2、病机,外感头痛多为外邪上扰清空, 壅滞经络, 络脉不通。 内伤头痛之病机多与肝、脾、肾三脏的功能失调有关。肝阳偏亢, 痰浊中阻, 瘀血阻窍, 气血亏虚, 肾精不足等病理改变, 以致头窍失养, 或清窍被扰, 而发头痛。,3、病性： 外感头痛之病性属表属实, 内伤头痛病性较为复杂, 一般来说, 气血亏虚、肾精不足之头痛属虚证, 肝阳、痰浊、瘀血所致之头痛多属实证。 4、发病特点： 外感头痛一般病程较短, 预后较好； 内伤头痛大多起病较缓, 病程较长, 5、转化： 虚实在一定条件下可以相互转化。（示意图如下）,痰浊中阻 气血亏虚之头痛,肝阳 肝火,肾精亏虚,阴虚阳亢,风寒头痛,风热头痛,风湿头痛,脾胃受损、生化乏源,阳热伤阴、肾虚阴亏,虚实夹杂,病久入络 瘀血疼痛,【诊查要点】 一、诊断要点 1. 以头部疼痛为主要临床表现。 2. 头痛部位可发生在前额、两颞、巅顶、枕项或全头部。疼痛性质可为跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隐痛等。头痛发作形式可为突然发作, 或缓慢起病, 或反复发作, 时痛时止。疼痛的持续时间可长可短, 可数分钟、数小时或数天、数周, 甚则长期疼痛不已 。 3. 外感头痛者多有起居不慎, 感受外邪的病史; 内伤头痛者常有饮食、劳倦、房事不节、病后体虚等病史。,二、病证鉴别 1、头痛与眩晕,2.真头痛与一般头痛 真头痛为头痛的一种特殊重症, 其特点为起病急骤, 多表现为突发的剧烈头痛, 持续不解, 阵发加重, 手足逆冷至肘膝, 甚至呕吐如喷, 肢厥、抽搐, 本病凶险, 应与一般头痛区别。,何谓真头痛？,三、相关检查 头痛的诊断应注重病史及临床证状特点。此外, 还应常规作血压、血常规等项检查, 必要时可作经颅多普勒、脑电图、脑脊液、颅脑 CT 或 MRI 等项检查以明确头痛的病因。如疑为眼、耳、鼻、口腔疾病所导致者, 可作五官科相应检查。,一、辨证要点,应详问病史, 注意辨察头痛之久暂、疼痛的特点、部位、影响因素等, 以利于准确辨证。,辨证论治,1. 辨外感头痛与内伤头痛,2. 辨头痛之相关经络脏腑,3.辩头痛的性质,二、治疗原则 外感头痛属实证,以风邪为主,故治疗主以疏风,兼以散寒、清热、祛湿。 内伤头痛属虚证或实证或虚实夹杂证,虚者以滋阴养血,益肾填精为主；实证当平肝、化痰、行瘀；虚实夹杂者,酌情兼顾并治。,三、证治分类 （一）：外感头痛 1、风寒头痛 主证：头痛连及项背,常有拘急收紧感, 兼证：或伴恶风畏寒,遇风尤剧,口不渴, 舌脉：苔薄白,脉浮紧。 证机概要:风寒外袭,上犯巅顶,凝滞经脉。 治法:疏散风寒止痛。 代表方:川芎茶调散加减。本方有疏风散寒止痛作用,主要用于风寒上犯清空所导致的头痛。,常用药:川芎善行头目,活血通窍,祛风止痛,为治头痛之要药；白芷、藁本、羌活、细辛、荆芥、防风疏风解表,散寒止痛。 加减： 1、若头痛,恶寒明显者,酌加麻黄、桂枝、制川乌等温经散寒。 2、若寒邪侵于厥阴经脉,症见巅顶头痛,干呕,吐涎沫,四肢厥冷,苔白,脉弦者,方用吴莱萸汤去人参,加藁本、川芎、细辛、法半夏,以温散寒邪,降逆止痛。 3、若寒邪客于少阴经脉,症见头痛,足寒,气逆,背冷,脉沉细,方用麻黄附子细辛汤加白芷、川芎,温经散寒止痛。,2.风热头痛 主证：头痛而胀,甚则头胀如裂, 兼证：发热或恶风,面红目赤,口渴喜饮,大便不畅,或便秘,溲赤, 舌脉：舌尖红,苔薄黄,脉浮数。 证机概要:风热外袭,上扰清空,窍络失和。 治法:疏风清热和络。 代表方:芎芷石膏汤加减。本方功能清热散风止痛,可用于风热上扰头窍而致的头痛。,常用药:菊花、桑叶、薄荷、蔓荆子辛凉微寒,轻清上浮,疏散风热,通窍止痛；川芎活血通窍,祛风止痛；白芷、羌活散风通窍而止头痛；生石膏清热和络。 加减： 1、烦热口渴,舌红少津者,可重用石膏,配知母、天花粉清热生津,黄芩、山栀清热泻火； 2、大便秘结,腑气不通,口舌生疮者,可用黄连上清丸泄热通腑。,3.风湿头痛 主证：头痛如裹, 兼证：肢体困重,胸闷纳呆,大便或溏 舌脉：苔白腻,脉濡。 证机概要: 风湿之邪, 上蒙头窍, 困遏清阳。 治法: 祛风胜湿通窍。 代表方:羌活胜湿汤加减。本方功能祛风胜湿,用于风湿困遏所致之头痛。,常用药: 羌活、独活、藁本、白芷、防风、细辛、蔓荆子祛风除湿散寒而止头痛；川芎 辛温通窍, 活血止痛。 加减： 1、若胸闷脘痞、腹胀便溏显著者, 可加苍术、厚朴、陈皮、霍梗以燥湿宽中, 理气消胀； 2、恶心、呕吐者, 可加半夏、生姜以降逆止呕; 纳呆食少者, 加麦芽、神曲健胃助运。,( 二 ) 内伤头痛 1. 肝阳头痛 主证：头昏胀痛, 两侧为重, 兼证：心烦易怒, 夜寐不宁 , 口苦面红, 或兼胁痛, 舌脉：舌红苔黄 , 脉弦数。 证机概要: 肝失条达 , 气郁化火, 阳亢风动。 治法: 平肝潜阳熄风。 代表方: 天麻钩藤饮加减。本方功能平肝熄风潜阳, 补益肝肾, 可用于肝阳偏亢, 风阳上扰而引起的头痛、眩晕等。,常用药: 天麻、钩藤、石决明平肝熄风潜阳; 山栀、黄苓、丹皮苦寒清泄肝热; 桑寄生、杜仲补益肝肾；牛膝、益母草、白芍活血调血, 引血下行; 夜交藤养心安神。 若因肝郁化火, 肝火炎上, 而症见头痛剧烈, 目赤口苦, 急躁 , 便秘溲黄者, 加夏枯草、龙胆草、大黄。 若兼肝肾亏虚, 水不涵木, 症见头晕目涩, 视物不明, 遇劳加重, 腰膝酸软者, 可选加枸杞、白芍、山萸肉。,2. 血虚头痛 主证：头痛隐隐, 时时昏晕, 兼证：心悸失眠, 面色少华, 神疲乏力, 遇劳加重, 舌脉：舌质淡, 苔薄白,脉细弱。 证机概要: 气血不足, 不能上荣, 窍络失养。 治法: 养血滋阴, 和络止痛。 代表方: 加味四物汤加减。本方功用养血调血, 柔肝止痛, 可用于治疗因血虚头窍失养而引起的头痛。 常用药: 当归、生地、白芍、首乌养血滋阴;川芎、菊花、蔓荆子清利头目, 平肝止痛; 五味子、远志、枣仁养心安神。,加减：,1、若因血虚气弱者 兼见乏力气短，神疲懒言，汗出恶风等， 可选加党参、黄芪, 白术; 2、若阴血亏虚 阴不敛阳, 肝阳上扰者, 可加入天麻、钩藤、石决明、菊花等。,3.气虚头痛 主证：头痛隐隐, 时发时止, 遇劳加重， 兼证：纳食减少，神疲乏力，气短懒言， 舌脉：舌质淡, 苔薄白,脉细弱。 证机概要: 脾胃虚弱，中气不足，清阳不升，脑失所养 治法: 健脾益气升清。 代表方: 益气聪明汤加减。本方功用健脾益气升清, 可用于治疗因中气不足，清阳不升，脑失所养而引起的头痛。 常用药: 黄芪、炙甘草、人参健脾益气;升麻、葛根引清气上升，蔓荆子、芍药养血祛风止痛。,加减： 若气血亏虚，头痛绵绵不休，心悸怔仲，失眠者，加当归、熟地、何首乌补血，或用人参养荣汤加减； 若头痛畏寒，加炮附子、益智仁、葱白温阳通络。,4. 痰浊头痛 主证：头痛昏蒙, 兼证：胸脘满闷, 纳呆呕恶, 舌脉：舌苔白腻, 脉滑或弦滑。 证机概要: 脾失健运, 痰浊中阻, 上蒙清窍。 治法: 健脾燥湿, 化痰降逆。 代表方: 半夏白术天麻汤加减。本方功能燥湿化痰, 平肝熄风,用于治疗脾虚生痰, 风痰上扰清空所导致的头痛。,常用药: 半夏、陈皮和中化痰; 白术、茯苓健脾化湿; 天麻、白蒺黎、蔓荆子平肝熄风止痛。 加减： 若痰湿久郁化热, 口苦便秘, 舌红苔黄腻, 脉滑数者, 可加黄苓、竹茹、枳实、胆星。 若胸闷、呕恶明显, 加厚朴、枳壳、生姜和中降逆。,5. 肾虚头痛 主证：头痛且空, 眩晕耳鸣, 兼证：腰膝酸软, 神疲乏力, 滑精带下, 舌脉：舌红少苔, 脉细无力o 证机概要: 肾精亏虚, 髓海不足, 脑窍失荣。 治法: 养阴补肾, 填精生髓。 代表药: 大补元煎加减。本方功能滋补肾阴, 可用于肾精亏虚, 肾阴不足证。 常用药: 熟地、枸杞、女贞子滋肾填精; 杜仲、川断补益肝肾; 龟板滋阴益肾潜阳; 山萸肉养肝涩精; 山药、人参、当归、白芍补益气血。,加减： 1、若头痛而晕, 头面轰热, 面颊红赤, 时伴汗出, 证属肾阴亏虚, 虚火上炎者, 去人参, 加知母、黄 柏, 以滋阴泄火, 或方用知柏地黄丸。 2、若头痛畏寒, 面色晄白, 四肢不温, 腰膝无力, 舌淡, 脉细无力, 证属肾阳不足者, 当温补肾阳, 选用右归丸或金匮肾气丸加减。,6.瘀血头痛 主证：头痛经久不愈, 痛处固定不移, 痛如锥刺, 兼证：或有头部外伤史, 舌脉：舌紫暗, 或有瘀斑、瘀点, 苔薄白, 脉细或细涩。 证机概要: 瘀血阻窍, 络脉滞涩, 不通则痛。 治法: 活血化瘀, 通窍止痛。 代表方: 通窍活血汤加减。本方功用活血化瘀, 通窍止痛, 可用于瘀血阻滞脉络所造成的头部刺痛, 唇舌紫暗诸症。,常用药:川芎、赤芍、桃仁、益母草活血化瘀止痛; 当归活血养血; 白芷、细辛辛散通窍止痛 。 加减：若头痛较剧，久痛不已，可加全蝎、蜈蚣、地鳖虫等 搜风剔络止痛。,【预防调护】 1痛患者宜注意休息, 保持环境安静, 光线不宜过强。 1 外感头痛由于外邪侵袭所致, 故平时当顺应四时变化, 寒温适宜, 起居定时, 参加体育锻炼, 以增强体质, 抵御外邪侵袭。 2内伤所致者, 宜情绪舒畅, 避免精神刺激, 注意休息。肝阳上亢者, 禁食肥甘厚腻、辛辣发物, 以免生热动 , 而加重病情。肝火头痛者, 可用冷毛巾敷头部。因痰浊所致者, 饮食宜清淡, 勿进肥甘之品, 以免助湿生痰。精血亏虚者, 应加强饮食调理, 多食脊髓、牛乳、蜂乳等血肉有情之品。 3各类头痛患者均应禁烟戒酒。 此外, 尚可选择合适的头部保健按摩法, 以疏通经脉, 调畅气血, 防止头痛发生。,病因：外感头痛与内伤头痛两大类。外感头痛多因风、寒、湿、热等邪气,内伤头痛, 多因情志、饮食、劳倦、房劳、体虚等原因。 病机：风、寒、湿、热等外邪循经上扰, 壅滞头窍, 而发为头痛。 内伤原因导致肝、脾、肾诸脏功能失调, 以致头窍失养, 或清窍被扰, 而发头痛。 病性：外感头痛病性属实；内伤头痛病性, 有虚有实, 尤易虚实夹杂,【结语】,病位：头 发病：外感头痛，一般起病急, 病程短, 多伴表证； 内伤头痛，一般病程长, 起病缓, 多伴肝、脾、肾功能失调证状。 治疗：外感头痛，祛风散邪为法。 内伤头痛，补虚泻实, 标本兼顾的治则。 注意事项：切忌头痛医头, 应针对头痛部位酌配引经药物。,思考题,名词解释：头痛、真头痛、偏头痛 头痛与眩晕的鉴别？外感头痛与内伤头痛的区别 试述头痛的病因病机？ 头痛的诊断依据？ 判断头痛的性质应注意哪些方面？ 头痛的治疗原则？ 头痛的证、治、方、药？ 头痛与经络的关系？及各经络的引经药有哪些？,临证备要： 1. 引经药的应用: 如太阳头痛选用羌活、蔓荆子、川芎; 阳明头痛选用葛根、白芷、知母; 少阳头痛选用柴胡、黄苓、川芎; 厥阴头痛选用吴茱萸、藁本等。,2. 虫类药的应用: 淤血头痛，选配全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙