产科麻醉若干临床问题及防治课件

产科麻醉若干临床问题及防治,产科麻醉特点,风险大 生理变化大 病人要求高,风险大,产妇的年死亡率是60/100,000，死亡数是7800人/年 美国的死亡率是7.7/100,000,同比死亡数是1001人/年 同比中国的产妇死亡人数比美国多6800人，是 9.11.死亡数的近2倍,产科麻醉特点,19902007年监测地区孕产妇死亡率（1/10万）,产科医疗高风险科室,2000年每10万个活产中产妇死亡率（个）,麻醉医疗高风险科室,只有小手术！ 没有小麻醉！,美国麻醉医师被诉讼的风险,产科麻醉 风险大,11=?,每分钟都有一位母亲死于妊娠和分娩并发症，每年有超过50万母亲死亡（WHO，2004a）。更有高达数百万母亲残疾。 每年儿童总死亡中，将近400万是新生儿（Lawn et al，2004）,*其它直接原因包括: 子宫外孕、栓塞、麻醉原因 * 间接原因包括: 贫血、疟疾、心脏病,2005世界卫生组织的报告,郑大五附院剖宫产手术麻醉引起脊椎损伤,广东省惠州市 24岁孕妇，第一胎急诊发作进入小金口医院分娩，夜晚2：00足月顺产诞下一女婴，当时母子平安，但是到了翌晨8点钟接到医院电话说，孕妇死亡，女婴健康，家属无法接受 围堵医院,东莞外来人口孕产妇死亡率连续四年超标 流动人口的增加为我国孕产妇安全带来困难,病人要求高,无痛 舒适 心理辅导,产科麻醉特点,产科麻醉风险在于,1、产科病人的生理改变增加了风险 2、产科麻醉特点：急诊多、肥胖病人多 3、产科麻醉病人常伴有合并症 4 、产科本身的特点以及医务人员的误区,最大的风险没有意识到风险的存在,二十世纪美国公共卫生十大成就之一降低产妇及新生儿的死亡率,产妇死亡率和婴儿的死亡率分别下降了100倍 1900年，与妊娠相关的产妇死亡率是1%；1岁以内的婴儿的死亡率是1/10。到1997年，分别下降到7.7/100,000和7.2/1000,我国产科麻醉现状,产科麻醉一直是麻 醉学领域里的一个 重要组成部分 截止2010年，全国 有设妇产科的综合 医院13000余家和 妇幼保健院所4300 余家,在综合医院中，产科手术量通常位居手术科室前三名，麻醉医生每天要完成大量产科手术的麻醉和分娩镇痛 产科麻醉医生任务： 产妇分娩麻醉和镇痛 新生儿复苏急救以及胎儿手术麻醉 高危产妇围产期医疗中的重要力量,我国产科麻醉现状,2004年中国剖宫产情况： 总人数：13亿* ;出生率 12.29* ; 出生人数：1598万 剖宫产比例： 农村占总人口57%, 剖宫产率25% 城市占总人口43%, 医院剖宫产率在40% 总剖宫产手术:500万 农村剖宫产手术227万 城市 275万例 2004年约500万的剖宫产手术在中国发生 20042007年，人口出生率下降，但是剖宫产比例增加 保守估计：2010年中国剖宫产手术量为500万，无痛分娩需求量在增加(不包括计划生育手术）,*Data From:2005年中国卫生年鉴,我国产科麻醉现状,WHO目标,我国产科麻醉现状,孕产妇死亡率较高： 2009年孕产妇死亡率为 31.9/10万，较1990年 降低了66.4%，但离 2015年的降低75%的目 标还有一定的差距 （千年宣言）,产科麻醉相关并发症的发生率较高。即使在美国医疗行业巨额赔偿的案件中，产科麻醉也位居高位 各地区产科麻醉水平差距明显，特别是农村和中、西部薄弱地区围产期母婴安全水平较低,我国产科麻醉现状,产科麻醉临床问题和防治,麻醉选择：可以选择全麻吗？ 血小板数量：血小板5-10万能否选择连硬外麻醉吗？ 产科低血压或高血压处理 术前禁食禁饮及误吸的预防 产妇的肥胖问题 高危妊娠产科麻醉：合并心脏病产妇麻醉、合并哮喘产妇麻醉、前置胎盘和胎盘早剥产妇麻醉、羊水栓塞 濒死期剖宫产,麻醉选择：可以选择全麻吗？,问题一,麻醉方法的选择取决于麻醉药、产妇和胎儿的危险因素、以及麻醉医师的判断 对于大多数剖宫产的产妇来说，神经阻滞的方法优于全麻 在某些情况下如孕妇合并腰椎病变、胎儿心动过缓、子宫破裂、凝血障碍、穿刺部位感染、精神障碍、严重贫血、大出血、心衰、胎盘早剥或严重的胎盘滞留、或其他一些严重的并发症时，则全麻或局麻是比较好的选择,全麻最严重的问题是气管插管失败和反流误吸 其他的问题如新生儿呼吸抑制，子宫收缩的抑制等 以上可通过良好的麻醉管理来有效地预防,全身麻醉管理的措施,术前给予抗酸药制剂 产妇采用子宫左倾位（左侧15-30度倾斜），诱导前充分供氧 准备好吸引器以及预防气管插管失败的器械 尽量缩短麻醉诱导至胎儿娩出的时间，要求手术铺巾后，开始麻醉诱导 诱导采用静脉麻醉药复合肌松药，尽量使用不易通过胎盘或代谢快的药物，减少药物对胎儿的影响 助手实施环状软骨压迫以闭锁食管来预防反流误吸麻醉 麻醉维持主要采用吸入麻醉为主，避免过度通气 胎儿取出后，立即加深麻醉 病人完全清醒后拔管,血小板5-10万能否选择连硬外麻醉吗？,问题二,血小板栓,凝血因子的作用机制,原,摘自米勒麻醉学,血小板5109L需紧急输注(易发生颅内出血) 妊娠期大多数凝血因子增加形成了高凝状态 妊娠晚期血小板可能轻度减少而在体内活性增强 健康产妇发生低血小板计数的机率接近8，这种妊娠后期的轻度血小板减少症似乎并不引起不良的后遗症 血小板计数稳定维持在5109L以上的此类产妇的产科处理应与正常产妇相同,大多数麻醉学家认为对血小板计数在7.5109L和血小板计数稳定在5109L到7.5109L之间且实验室检查结果和临床凝血功能紊乱的体征与血小板计数无关的病人进行区域阻滞十分理想 目前尚未证实血小板计数可以预测椎管内麻醉的并发症。确定凝血功能是否正常：麻醉医生应遵循个体化，根据病人的病史、血小板计数、出凝血时间、体检和临床体征等来判定,摘自美国产科麻醉指南和米勒麻醉学,产科低血压处理： 选用麻黄素 or 去氧肾上腺素或甲氧明？,问题三,应对低血压的措施,ACOG Practice Bulletin 2002 Vol 100.No1 Obstetric Analgesia and Anesthesia,病人体位改变，右侧垫高30度和腿部包扎也 可预防低血压 麻醉前静脉液体负荷能减少腰麻引起的低血压 晶体液输注效果欠佳，胶体液效果较好,应对低血压的措施,ACOG Practice Bulletin 2002 Vol 100.No1 Obstetric Analgesia and Anesthesia,麻黄素和其他受体激动剂用于预防低血压 对危重病人，如前置胎盘的病人，建议建立 中央静脉输液通道 一旦发生低血压，快速输液，给氧，使用血 管活性药,母体低血压预防和治疗体位,Aortocaval Syndrome（仰卧位低血压综合征 ） Left Uterine Displacement (LUD) Displaces weight off IVC 15% respond to RUD Place immediately following induction,剖宫产术椎管内麻醉时发生的低血压可以用麻黄碱或苯肾上腺素治疗，麻黄碱可能对脐带血的PH影响更大，苯肾上腺素可以改善胎儿酸血症，对于那些不存在心动过缓的产妇如果无其它产科并发症苯肾上腺素可能更合适,摘自美国产科麻醉指南和中国产科麻醉专家共识,术前禁食禁饮及误吸的预防,问题四,呕吐误吸最好发的阶段：全麻诱导期，镇痛或镇静药物过量，以及椎管内麻醉阻滞范围过广 产妇一旦呕吐而发生误吸，将给母亲和胎儿造成致命后果，故必须重视预防 麻醉前严格禁食至少68小时有一定预防功效,1清饮料-择期剖宫产时可以允许在麻醉前2小时摄入 适量的清饮料（清水、无渣的水果汁、汽水、 清茶、运动饮料和不加牛奶的咖啡等） 产妇有下列情况应严格限制经口摄入的清饮料： 胃肠动力失调，比如：肥胖症、糖尿病、胃食管反流等 困难气道 有需手术分娩的可能性（如：胎儿健康状况不明、产程 进展缓慢等）,2固体食物-实施68小时的禁食 一致认同固体食物可以引起产妇并发症 分娩时应当禁忌摄入固体食物 并强烈建议根据食物的种类和量不同，对择期手术病人应实施68小时的禁食 对急诊病人另当别论,3抗酸药、H2受体拮抗剂、止吐剂 非颗粒性抗酸剂、H2受体拮抗剂可以降低产妇胃内容物的酸度 胃复安或赛格恩可以减轻围产期恶心和呕吐的发生 在剖宫产术前，麻醉医生可以考虑给予非颗粒性抗酸剂（如枸橼酸钠、碳酸氢钠等），H2受体拮抗剂以及胃复安或赛格恩,误吸的临床表现,Mendelson综合征 即在误吸发生后不久或者2-4小时出现“哮喘样综合征“,病人呈紫绀、心动过速、支气管哮喘和呼吸困难 在受累的肺野可以听到哮鸣音或啰音 胸部X线特点是:受累的肺野呈不规则,边缘模糊的斑状阴影,一般多在误吸发生后24小时才出现 潜在的致命性麻醉并发症,误吸高风险患者的麻醉（1）,清醒插管 完善的表面麻醉复合适度镇静 2利多卡因咽喉表面喷雾行表面麻醉 2利多卡因2ml环甲膜穿刺注入气管内 咪哒唑仑2mg或芬太尼0.050.1mg静脉注射适度镇静 经鼻腔气管插管，导管尖通过鼻后孔后，于病人吸气期将导管置入 病人出现呛咳说明插管成功，应立即静脉注射丙泊酚1.52mg/kg使病人意识完全消失，并将导管套囊充气，再给予肌松药,误吸高风险患者的麻醉（2）,快速顺序诱导技术 诱导前去氮给氧 准备不同大小的喉镜片和气管导管 诱导前由助手压迫环状软骨 使用丙泊酚等快速起效麻醉药 立即静注肌松药 不对患者施行人工辅助通气 术后，应保留气管导管至气道反射恢复和意识恢复,误吸高风险患者的麻醉（3）,快速顺序诱导技术 不建议使用喉罩 如果插管困难，应继续按压环状软骨并轻柔进行通气给氧 气管插管推荐采用低压、高容量套囊的气管导管 禁忌症：快速顺序诱导插管会增加颅内压、动脉血压和心率,吸入性肺炎治疗,患者处于头低位 彻底吸引咽和气管 正压通气：气管插管和呼气末正压通气或持续正压通气 支气管镜检、肺泡灌洗和广谱抗生素使用 支气管扩张剂、肺泡表面活性物质、吸入NO 不推荐皮质类固醇类药物,注意事项及防治建议,对饱胃产妇，应设法排空胃内容物 如有困难，应避免采用全麻 必须施行全麻者，临产前给予中和胃酸药物和置入粗大胃管尽量排空胃内容，应尽量施行清醒气管内插管或镇静保留自主呼吸下气管插管，充气气管导管套囊以防止反流和误吸 喉罩并不能完全防止反流和误吸，因此不能用置入喉罩来取代气管插管防治反流和误吸,产妇的肥胖问题,问题五,产妇的肥胖问题,肥胖已经成为产妇死亡的一个独立风险因素。肥胖会引起产妇高血压，糖尿病，分娩期胎儿呼吸窘迫，同时肥胖也会导致麻醉穿刺困难 英国2006-2008年，死亡的产妇中，有一半是和肥胖相关 中国产妇的肥胖比较逐年升高,肥胖已经成为产妇死亡的一个独立风险因素,这个产妇大概是21岁，体重126kg，身高估计140cm左右，胎儿是足月的，入室的时候血压是148/100 mmHg，心率128次/分，饱和度95%。产妇自述有肥胖的家族史。怀孕前体征约85kg,L1-2硬膜外穿刺成功，进针8cm，向头置管4cm 试验剂量（混合液）5ml后，继续给入8ml和5ml 麻醉效果好，麻醉平面T5-L5-S 术中循环平稳 手术顺利，产一活女婴,合并心脏病产妇麻醉 合并哮喘产妇麻醉 先兆子痫和子痫 羊水栓塞防治 前置胎盘和胎盘早剥产妇麻醉,高危妊娠产科麻醉,妊娠合并心脏病产妇麻醉,问题六,术前心脏评估重要内容： 明确合并心脏病类型：风心病（受累瓣膜的数量、程度）；先心病 是否有心力衰竭、何种心力衰竭（急性左心衰、急性右心衰或全心衰） 是否合并肺动脉高压及程度,急性左心衰临床表现,急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、呼吸 增快，咳粉红色泡沫样痰，听诊两肺满布干湿罗音 心源性休克 1、持续低血压：SBP90mmHg或SBP降低60mmHg， 且持续30min以上 2、组织低灌注：皮肤湿冷、苍白和紫绀；少尿 (20ml/h)，甚至无尿；意识障碍，由烦躁不安逐渐 发展至意识模糊甚至昏迷 3、血流动力学障碍： PCWP18mmHg，心脏排血指数 （CI）2.2 L/min.m2） 4、低氧血症和代谢性酸中毒,急性左心衰鉴别诊断,其他原因引起明显呼吸困难的疾病 支气管哮喘和哮喘持续状态 急性大块肺栓塞 肺炎 严重的COPD尤其伴感染 非心源性肺水肿（ARDS） 非心源性休克,急性左心衰处理流程,正性肌力药物应用指征,适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压 或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织 低灌注所致的症状，保证重要脏器的血流供应 血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或 反应不佳的患者尤其有效,急性左心衰血管活性药物选择,患者，女，35岁 孕34+6周，心慌气促4月余，加重伴乏力1月余入院，孕4月时，ECG示“心律失常室上速”，遂转入我院心内科住院治疗，前后共3次（具体不详），期间心功能稍有好转，近1月来心慌气促加重且伴四肢乏力，再次于我院心内科抗心衰治疗（口服地高辛），症状无明显好转，于2012年7月2日收入我院产科 入院时查体：T 36.8，P 180 bpm，R 25 bpm，Bp 91/56 mmHg 神清，推入病房，半卧位，双肺呼吸音粗糙，双肺底可闻及散在湿啰音，心率180 bpm，律不齐，心音低，未及杂音，双下肢中度凹陷性水肿,入院诊断： 第7/1胎，孕34+6周待产 围生期心肌病 心律失常 心衰 妊娠期糖尿病 疤痕子宫,心脏彩超（21/6）：左心增大，左心收缩功能测量值减低，EF 46%；二尖瓣中重度关闭不全；三尖瓣中度关闭不全；肺动脉增宽并轻度肺动脉高压；心律失常；少量心包积液。室壁节段运动评分普遍减弱（2分） ECG（2/7）：阵发性房性心动过速伴一度房室传导阻滞，且部分未下传；频发交界性早搏；左心房负荷过重；T波改变,麻醉选择？,气管内全身麻醉,麻醉管理（1）,入室常规监测：SpO2 波动于90-93% ，HR 波动于160-185 bpm，端坐呼吸，呼吸浅快，Bp95/55 mmHg 建立两侧肘静脉通道，严格控制液体入量，静脉泵入凯时 局麻下左侧桡动脉穿刺和颈内静脉，IBp波动于85-95/45-50mmHg ，CVP 13 cmH2O 静注呋塞米20mg并静脉泵注多巴胺（4.8mg/ml）以3ml/h的泵速起始，随血压变化调整泵速，5-10分钟后Bp 120/75mmHg、HR135bpm,麻醉诱导：芬太尼0.2mg、依托咪酯100 mg、爱可松50 mg快速静脉诱导，经口明视插管顺利 七氟醚维持麻醉，取出一活胎，Apgar7-8分，并立即腹部加压，患者此时HR 120-135 bpm， Bp 90-100/40-50mmHg，多巴胺泵速至4ml/h 手术结束，此时Bp 130/65mmHg，HR 130 bpm，多巴胺泵速2ml/h，凯时泵速5ml/h，保留气管导管，转入ICU 继续治疗,麻醉管理（2）,临床表现：颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血 病因：右心室梗死、急性大块肺栓塞、右侧心瓣膜病、重度肺动脉高压 急性右心衰治疗： 1、右心室梗死伴急性右心衰 扩容治疗；禁用利尿剂、吗啡；合并广泛左心室梗死，则不宜盲目 扩容，应考虑主动脉内球囊反搏治疗 2、急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭 止痛；吸氧；溶栓治疗 3、右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭 基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣 关闭不全、感染性心内膜炎等，按相应的指南予以治疗,急性右心衰,先兆子痫和子痫,问题七,疾病特点,先兆子痫在怀孕者中发生率高达8%，是产科麻醉中最常见的严重突发事件 先兆子痫典型三联症包括：高血压，蛋白尿和水肿 先兆子痫的产妇有可能发生上呼吸道水肿，导致潜在的气道困难 先兆子痫的治疗主要是控制高血压，防止癫痫发作，终止妊娠 常用拉贝洛尔治疗高血压，其他药物包括硝酸甘油，硝苯地平，艾司洛尔，也可以使用硝普钠 硫酸镁用于控制癫痫和防止子痫患者癫痫的复发,先兆子痫和子痫的麻醉,针对疾病的严重性、相关特征及系统变化进行详细的麻醉前评估，以及气道、液体容量、及血压控制情况的评估 椎管内麻醉优于全身麻醉 血小板计数 8109L选择硬膜外麻醉 血小板计数 8109L选择腰麻 血小板 5109L禁忌椎管内阻滞 选择全身麻醉注意困难气道的处理和避免血压的剧烈波动,妊娠合并哮喘的麻醉,问题八,麻醉期间哮喘诱发因素,气管内插管不当 麻醉深度不够,不能有效抑制气管导管刺激或手术刺激引起的神经体液反射 药物选择不当 分泌物等对气道的刺激 其它诱因：硬膜外阻滞平面过广(交感神经阻滞，迷走神经功能相对兴奋),麻醉期间哮喘急性发作的临床表现,临床表现 听诊肺部哮鸣音，或呼吸音消失(沉默肺或寂静肺) 气道阻力和峰压升高 自身PEEP 血氧饱和度持续下降 PaO2下降而ETCO2升高,Masui，1997,46（12）：15991601,麻醉期间哮喘急性发作的临床表现,痉挛缓解的表现 哮鸣音和湿罗音消失 气道压力20cmH2O，SpO296 呼吸动作平稳 心率、血压在正常范围内,Anesthesiology,1994,81:43-8,术前准备,消除焦虑 抗生素预防感染 解除支气管痉挛，支气管扩张剂入室前使用 物理治疗：利于排痰、气管引流 戒烟2个月 防性吸入色甘酸钠至术前 防止肥大细胞脱颗粒及其他化学物质的释放 用激素者-不能停药,术中哮喘发作,增加麻醉深度 观察血压、心率等 停止机械刺激 检查有无分泌物阻塞 调整气管导管位置，防止过深 停止手术刺激，如牵拉系膜、肠、胃等 加压给氧，提高吸入氧浓度，哮喘急性发作机械通气需要较高的吸气压，可使用适当水平的呼气末正压（PEEP）治疗，调整呼吸参数，保证有效的潮气量，必要时施行手控通气,术中哮喘发作药物治疗,药物治疗 2激动剂（沙丁胺醇）：首选 氨茶碱：负荷量：56 mg/kg；20min 维持：0.60.8mg/kg/h 激素：氢化可的松：4mg/kg 麻黄碱：纠正低血压,术终,避免拮抗 胆碱酯酶抑制剂能诱发支气管痉挛 拔管 深拔管或清醒拔管，避免浅麻醉时拔管 如不能拔管，维持机械通气,羊水栓塞,问题九,羊水栓塞 (AFE),定义：是指羊水突然进入母体血循环引起的急性肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或突发死亡的分娩严重并发症 核心问题：过敏反应-妊娠过敏反应综合征 发生率： 6.1-7.7/100 000 欧美国家 1/8000-1/80 000 我国,病因,由于羊水进入母体循环引起，与下列因素相关 子宫过强收缩（包括缩宫药物使用不当） 子宫颈或宫腔存在开放静脉或血窦 胎膜破后，羊水由开放血管或血窦进入母体 常见于： 宫缩强胎膜破裂 宫颈斯伤、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥、剖宫产 羊膜穿刺和钳刮术 ,羊水进入血液,有形物质直接栓塞非小血管,激活凝血,I型变态反应,肺动脉高压,急性心衰,低氧血症,神经功能损伤，肾功能损伤，MODS,气道痉挛,DIC,过敏性休克,肺小血管血栓,出血,临床表现,起病迅速，通常累及多器官 典型临床经过分三个阶段 1.休克：通常以精神状态改变、呼吸窘迫、末梢血 氧饱和度下降、循环衰竭为主要表现 2.凝血异常：包括DIC和出血 3.急性肾功能衰竭,羊水栓塞处理心跳骤停的处理,插管机械通气 CPR 高级心肺复苏+血管活性药物 5分钟内剖宫产取出胎儿 预防并处理出血和或DIC 体外循环、E