死因调查和推断.ppt

,死亡原因的调查与推断,广西壮族自治区疾病预防控制中心 慢性病防制所,死因监测的工作质量是疾病 监测点的生命！ 实事求是地进行死因调查，作出合理的死因推断，是提高死因资料质量的两个重要环节。,一、死 因 调 查 二、死 因 推 断,一、死 因 调 查,（一）死因调查的资料来源 （二）死因调查的范围 （三）死因调查的方法及注意事项 （四）死因调查的内容 （五） 死因调查记录,为什么要进行死因调查与推断？,在实际的死因报告工作中，总有一定比例的死亡者需要通过调查作出死因推断。 如死亡医学证明书填报不完整，死亡医学证明书报告的死亡原因不明确，不符合国际疾病分类的基本要求等。 受目前我国医疗服务水平及国民经济水平的影响，总有一部分死者是死于家中的，这部分死者的死因，也必须进行死因调查与推断。,（一）死因调查的资料来源,1. 医院死亡：以医院病史为主。 2. 在家死亡：以调查死者家属为主，如以前看病有病史的可作为依据。 3. 传染病、精神疾病、肿瘤、孕产妇、新生儿死亡：与相关专业机构核实 。 4. 损伤和中毒死亡 ：向公安部门或死者工作单位、居委会等联系，核实死因证据。,(二）死因调查的范围,1. 死亡医学证明书无死亡原因记载的或未报告的死亡个案。 2. 填报的是临死前的表现：如呼吸衰竭、循环衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血等直接死因而未进一步填写根本死亡原因者。,（二）死因调查的范围,3. 填写的是某一综合的症状群：如败血症、尿毒症、酸中毒、早产、窒息等，而未追溯到根本疾病情况者。 4. 填写全身性疾病情况：如高血压、风湿热、动脉硬化等，而未报告与之联系的具有特异性的疾病情况者。,（二）死因调查的范围,5. 填报死因为传染病而非具体病种者，肿瘤未明确良性或恶性及原发部位者，心脏病无分类者，精神疾病、肾脏病、胃病、先天异常、孕产妇病等而无明确具体的疾病名称者。 6. 仅填“来院已死”、“死因不明”、“暴死”、“猝死”、“老衰” （或老死）等而未填写其他具体的死因或没有根本死因可确定者。,（二）死因调查的范围,7. 填报意外损伤、中毒事故、伤害死亡，未进一步报告引起这一事故死亡的外部原因者。 8. 仅填写某根本原因的拟诊、待诊、待查、待排而未明确诊断者。,（二）死因调查的范围,9. 死亡医学证明书上所填写的死因复杂，与直接死因无因果顺序相联，填写的疾病或情况存在逻辑错误或疑问，而调查记录填写不清楚，不能进行纠正或解释者。 10.在家死亡者报告单上所填的死因，不足以造成死亡或不符合流行病学规律和特点者。 11死亡报告单上的项目有漏填、错填，所填情况有疑问者，应属调查范围而未调查者，均要进行复查。,（三）死因调查的方法及注意事项,1. 调查时间：死因调查应在死后12周内，最迟不超过一个月进行。 2. 调查对象：对死者生前病情比较了解的家属或知情的对象进行调查。 3. 调查方法：调查时态度要和蔼，富有同情心 。 4. 医疗机构调查：调查死者生前曾就诊的医疗单位 。,（三）死因调查的方法及注意事项,5. 公正客观：应尽量避免主观性的诱导或暗示 。 6. 追踪核实：病情不清时，应进一步追踪核实 。 7. 如实报告：无法作出死因推断时，应 如实作为死因不明上报。 8. 详细记录：死因调查时应做好记录，详细填写调查记录单。,（四）死因调查的内容,1. 既往史：既往史包括死者生前曾患过的疾病以及影响健康的各种因素。 2. 现病史：指死者在死亡前所出现的各种症状和体征。,（四）死因调查的内容,3. 治疗史：住院病历或门诊病历，查阅常规体格检查、辅助检查结果、采取的治疗措施和效果。 4. 生活史：指死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好、家庭状况、经济收入、社会接触、人际交往、卫生习惯等。,（五）死因调查记录,调查记录：至少应包括死者生前病史、临床表现和诊治情况，如疾病史、临床表现、就诊医院、诊断日期、所做过的临床检查和治疗情况等，并与上述有关项目内容一致。,（五）死因调查记录,调查记录五一致： 致死疾病全称与根本死因一致； 致死疾病确诊时间与发病到死亡时间一致； 致死疾病诊断单位与最高诊断单位一致； 致死疾病诊断依据与最高诊断依据一致； 其他疾病与第部分疾病一致。,（五）调查记录范例1不明高热R50-50.9,2008年8月11日死者不明原因出现发烧，8月12日晚自行服退烧药，症状未见缓解，8月13日早上8时左右因面色苍白、口唇紫绀、呼吸急促被其父亲扶到村卫生所，进行酒精擦浴后，建议到卫生院治疗。约10点到另一位村医就诊，当时意识尚清楚，诉头痛，呼吸浅快、全身紫绀，在测体温过程中呼吸停止，体温40摄氏度，村医进行心肺复苏20分钟后宣布死亡。,（五）调查记录范例2慢阻肺J44.8,反复咳嗽咳痰20年，症状加重并气喘5年，曾多次在黎塘监狱医院住院治疗，经照片提示“慢性支气管炎，肺气肿”，同时B超提示“前列腺肥大，尿液残留”。死前一天呼吸困难、气紧，因难找到车而未做特殊处理；2天前病情突发加重，出现昏迷，于2008年8月12日上午9时25分呼吸停止在家死亡。,（五）调查记录范例3急性心梗I21.9,10年前死者经常诉头晕，头痛，四肢麻木，乏力，在县人民医院确诊为“高血压病”。两天前诉乏力，心前区疼痛，向左肩放射，大汗淋漓，有濒死感觉，休息数分钟后症状缓解；2小时前因心前区剧烈疼痛而引起四肢抽搐，心跳停止于2010年3月2日在家死亡。,（五）调查记录范例4脑血管病后遗症I69,10年前在市一医院被诊断患有高血压，2年前在家中洗澡时突然跌倒，出现昏迷，后送区中心医院诊治，经CT检查诊断为脑溢血。经抢救，脱离危险、卧床不起，近四周大片褥疮感染，饮食减少，于2月1日死于家中。,（五）调查记录范例5溺水W69.8,2008年6月21日和伙伴在池塘里游泳，一小时后其他人相继回家，家人发现该孩子没有回家 ，经过3小时的寻找在池塘里捞出尸体，尸体全身僵硬，呈紫色，瞳孔散大，腹部膨隆，口腔有淤泥，呼吸、心跳停止，家人送往乡镇卫生院，经过抢救未能恢复生命体征。,（五）调查记录范例6 服用有机磷农药自杀x68.0,死者3日前因和家人发生口角，自服敌敌畏，被送到县人民医院抢救，抢救无效于2008年7月30日死亡。,（五）调查记录范例7胃癌C16.9,2005年在区中心医院诊断为糖尿病。 近3个月来胃痛、食欲不佳，2010年10月去中心医院治疗，手术切片诊断为胃癌；近两周来胃痛加剧，无法进食，于2011年10月5日在家去世。,二、死因推断,（一）死因推断的原则 （二）死因推断的步骤 （三）死因推断的方法 （四）“老衰”死亡者的死因推断 （五）最终为“死因不明”的推断 （六）死亡推断注意事项,1. 有较强的责任心。 2. 一定的临床知识。 3.经过培训熟悉掌握ICD10编码方法。 4. 经过培训掌握死因推断的技巧。,死因推断工作人员的基本条件,（一）死因推断的原则,以所收集的调查资料为基础。 充分考虑推断依据对所推断死因的支持程度。,（二）死因推断的步骤,1. 收集病史资料。 2. 分析病史资料。 3. 作出死因推断。,1、收集病史资料,1.1 死者生前主要症状和体征资料 1.2 死者生前所作的辅助检查报告资料 1.3 死者生前治疗资料,1.1 死者生前主要症状和体征资料,疾病的诊断或死因推断，主要以症状与体症作为依据。所以死因推断必须按死者的症状及其发展过程而求得印象。死者生前主要的症状和体症是推定死因的基础资料，也是保证死因推断正确性的第一手资料。,1.2 死者生前所作的辅助检查报告资料,在收集死者病史资料时，如能得到死者生前在治疗过程中的实验室检查资料，更有助于死因推断。如死者生前有过高血压检查指标，胸透报告，肝功能检验项目指标，血液及大小便化验结果以及超声波、心（脑）电图报告等均可提示死者可能患哪些疾病。即使医疗单位未作过明确诊断，如能收集到这些实验室资料，就可结合症状和体征对死因作出较有依据的推断。,1.3 死者生前治疗资料,在收集病史资料时，更要注意收集死者生前治疗过程，医嘱及处理情况，如医生对死者或家属提出的注意事项和进一步需要作什麽检查，在饮食、护理、服药、打针及生活上等应注意的问题。特别是治疗后的效果、服用药物名称，复诊时检查内容常可为推断死因提供参考。如经常服用降压药物，复诊时要量血压说明高血压的可能；常服止咳化痰药，复诊时要进行胸透，提示呼吸道感染疾病的可能等。收集这些生前治疗资料，可为死因推断提供可靠依据。,2、分析病史资料,在病史资料收集比较完整的基础上，即可进行病史的整理和分析，把各类症状和体征、辅助检查结果、治疗过程与治疗效果及转归等情况联系起来推理鉴别，从中将主要的、必然的、可能的一些主要症状和体征与拟推断的死因作出选择和修饰，从而为直接死因和根本死因的推断工作提供依据。,3、作出死因推断,通过病史的收集和分析，最后以客观实际的病史资料（包括症状和体征和辅助检查结果）作为依据，提出符合逻辑而又可信的死因推断。,（三）死因推断的方法,1. 从流行病学观点考虑 2. 从临床医学观点考虑,1. 从流行病学观点考虑,1.1 年龄因素 1.2 季节因素 1.3 地理因素 1.4 职业因素 1.5 其它因素,1.1 年龄因素,从出生到死亡，各年龄阶段的常见病有所不同。儿童期多见先天性缺陷、白血病及感染性疾病，青壮年期多为急性病及意外伤害事故，育龄期妇女多为产期疾病、乳腺肿瘤及坏死性胰腺炎，老年期的慢性支气管炎、肿瘤、心脑血管病以及感染性疾病居多。,1.2 季节因素,有些死因有明显的季节性高发或流行。如流行性脑脊髓膜炎多见于冬春季，流行性乙型脑炎高发于夏季，呼吸道疾病流行于冬春季，胃肠道疾病多发于夏秋季。,1.3 地理因素,某些疾病具有地区性特点。如血吸虫病流行于南方农村，城市多见心血管病等。有些恶性肿瘤呈明显的地区性分布，如沿海地区常多见肝癌，肺癌城市较多等。,1.4 职业因素,长期从事于铅、苯、贡等有毒有害职业者，有可能死于职业病。某些肿瘤，如肺癌、肝癌、骨肉瘤等可能与职业有关。,1.5 其它因素,除以上这些流行病学因素外，其他因素，如性别、家庭史、烟酒、环境、饮食、心理及社会等对死因推断也有一定帮助。,2. 从临床医学观点考虑,2.1 常见病和多发病 2.2 病势急缓和病程长短 2.3 体征和后遗症,2.1 常见病和多发病,死因调查推断应首先考虑常见病和多发病。 推断时可根据死者各种症状及体征的表现，分清主要与次要，因果与顺序，从多种病中选择以一个常见病来解释其全部表现，并进行排除与鉴别，最后确立一个根本死因。,(1) 常见病和多发病举例：,头痛、发热、伴恶心 呕吐及意识障碍,中枢神经系统的脑炎和肿瘤,气喘伴咳嗽 多痰及胸闷,呼吸系统的慢支及肺结核,心悸伴心前区绞痛、 气急明显,循环系统的冠心病及心包炎,(2) 常见病和多发病举例：,如有长期上腹部疼痛伴有黑便及呕血史，但又在近期肺部感染伴咳嗽，最后发生大量吐血死亡，应首先考虑消化系统的胃溃疡为根本死因，出血过多死亡是直接原因，而不能以支气管炎并发症作为死因。 推断时要首先注意疾病的系统大类属性，如消化系、呼吸系等等，然后再考虑其更具体的特异性。,2.2 病势急缓和病程长短,居民患病后发生死亡，一般均可分为病情的急性与慢性。急性病程较短，慢性病程较长。有些疾病可以突然致死，有些疾病则易迁延。这些情况常可为提供死因推断时作参考。,病势急缓和病程长短举例：,突然猝死的急性病，多见于心肌梗塞、冠心病、脑出血或缺血性中风及各种中毒或意外事故，表现在病势急、病程短，最后以昏迷休克死亡。如中年以上的高血压患者，突然昏迷可考虑脑血管病。有暴饮暴食史，突然发生上腹部剧痛致死者，可考虑急性胰腺炎，还可考虑结核肾病、肝硬化、胃炎及迁肝等。重要脏器如肝、肺患恶性肿瘤，可在较短时间内死亡，并一般均具有进行性加重的病程。,2.3 体征和后遗症,死者在病情发展的严重阶段，一般具有一定的体征或造成的后遗症。如呼吸衰竭或心力衰竭时的肢体浮肿，长期肝病变的腹膨胀、肝昏迷，泌尿系统后期的尿中毒昏迷，脑血管病卒中后期的偏瘫等，都可以从这些体征和后遗症中提示根本死因的推断依据。,2.3 体征和后遗症举例, 浮肿 腹膨胀 瘫痪 猝死、晕厥及休克 休克死亡, 浮 肿,心脏性浮肿： 浮肿可由各类心脏病及心源性疾病发展至晚期的充血性心力衰竭而发生，一般均从下肢开始。如有风湿性病史而年轻者可考虑风湿性心脏病，有长期高血压史及胸闷心悸者要考虑高血压性心脏病，经常发作心前区疼痛及放射性肩痛者要想到冠状动脉硬化性心脏病，有先天性心功能不全者可考虑先天性心脏病等。上述各种病种所发生的浮肿均属心脏性浮肿。, 浮 肿,肾性浮肿： 泌尿系统的肾病也可发生浮肿，一般起始于眼睑部。如慢性肾炎、肾盂肾炎、肾及膀胱结石和癌症，尿路感染与前列腺增生等均可发生水肿。 肝脏性浮肿： 肝脏病变的晚期发生肝功能损害，亦可发生浮肿，一般多从腹部开始。如慢性肝硬化、慢性肝炎、血吸虫病晚期、肝癌、肝脓疡、肝中毒等病均有腹水产生的可能而形成浮肿。, 浮 肿,其他浮肿： 其他还有缺乏维生素B引起的下肢浮肿，风湿性关节炎浮肿和妊娠性浮肿等，这些浮肿对死亡关系不大。, 腹膨胀,有些死者生前出现腹部膨胀或隆起。除了上述慢性肝炎、血吸虫病及化学性肝中毒所形成的肝硬化导致腹水膨胀外，结核性腹膜炎、胃与十二指肠溃疡或阑尾炎穿孔性腹膜炎、腹部癌肿、坏死性胆囊炎、出血性胰腺炎及腹部手术后炎症等也可引起腹部膨胀。 另外尚可由胃、食管、肺等癌症转移至腹膜导致发生腹部肿块而引起的腹膨胀。尚有可能由于外伤性内脏破裂出血、宫外孕出血引起的出血性腹膨胀。肠道阻塞性的肠癌、肠梗阻、肠套叠及严重的大便秘结和尿闭塞也可使腹部隆起膨大。, 瘫 痪,在死亡调查中，常有描述死者生前具有瘫痪症状或后遗症较多。瘫痪不是一个疾病的名称，其主要含义是指由于某种病伤原因而造成的人体某一部分运动功能的障碍而不能随意运动，表现为单肢瘫、下半身的瘫痪及半身不遂的偏瘫。三个方面的运动障碍，可由许多病种引起，单其发生的机制主要是因为脑部或脊髓的神经损害。, 瘫 痪,如脊髓灰质炎可引起单肢瘫，因外伤 造成的单肢瘫和截瘫，高血压脑血管病的脑出血、脑血栓均可在发病后留下半身或局部活动不遂后遗症瘫痪，脑部肿瘤或占位性病变也可引起瘫痪，因此在死因推断中要分别加以区别。这些疾病的后遗症，如无其他新病发生也可导致死亡。如瘫痪后发生其他疾病的症状，则应以新发病种进行死因推断。,猝死、晕厥及休克,在调查中发现猝死、晕厥及休克等体征资料，在死因推断时必须进一步分析其根本死因，而不应以这些直接死因作为死亡原因。这些征象是由不同的急性病所引起，如脑源性、心源性及神经系统病变所引起的死亡危象。,猝死、晕厥及休克,晕厥死亡者，以精神刺激的极度紧张状态下引起者较多见。由体位性变动引起的功能性或器质性的低血压可发生晕厥。另外如脑、心、肾及肝等重要脏器的病变晚期亦可引起晕厥而死亡 。, 休克死亡,主要是由感染、出血、脱水、呼吸衰竭、心力衰竭过敏、重创等致病因素，使人体发生急性循环功能不全为主的综合症而发生，在死因推断中要尽量找出其根本死因作为死因推断。,（四）“老衰”死亡者的死因推断,在人类死亡中，属于生理性机体功能衰竭，无疾而终，以“老衰”作为死亡原因者尚属少见。根据国内外高龄死亡老人的尸解资料，绝大多数在重要脏器方面均具有不同程度的病变，真正属于全脏器退行性萎缩老化者并未发现。故对“老衰”作出死亡原因的推断应十分慎重。,（四）“老衰”死亡者的死因推断,“老衰”在我国死因报表中归类为“死因不明”。根据我国某市死因调查经验，多数称“老衰”死亡者，实际上是因病死亡的居多。如深入调查均可获得因病的死因推断结果。可能是有些情况掩盖了实际的病情。我们可以根据老年人的一些患病特点进行死因推断。,老年人的患病特点：,（1）年事已高，有些疾病的症状和体征难以发现而未及时就医。 老年人患病后，虽有不同程度的自觉症状，但本人往往认为是自己年纪大了，有些不舒服是正常现象，不当成是病的症状，不向家属诉述，或怕给晚辈增加麻烦而忍受至死亡。还有些家庭关系不好，对老人关心不够，而耽误诊断治疗，故在死亡后说不出具体的症状和体征，故被认为是无疾而终的“老衰”死亡；,老年人的患病特点：,（2）老年人患病后的症状和体征常与青壮年有所不同：老年人由于免疫功能低下,症状反应不显著而内在疾病发展严重很快造成死亡者不在少数 ； （3）多系统同时发病，症状重叠； （4）出现共同性的神经意识障碍或消化功能减退的症状 。,（五）最终为“死因不明”的推断,从发病到死亡没有医务人员在场，未作实体解剖，无法获得死者的疾病史； 死者属高龄人群（=80岁），临死时没有典型的临床症状和体征，未就诊或病史无法获得者； 所有收集到的证据不足以推断出死亡原因的情况； 因下落不明等法院民事判决宣告死亡（失踪人口）；,（五）最终为“死因不明”的推断,来院已死，经调查无任何病史，临死无典型临床症状和体征者； 公共场所死亡，法医仅凭尸检确定为猝死，家属拒绝尸体解剖而无法明确死因； 死于外地，因人口普查公安部门补报，现住户家属不知情或空关户等原因，无法推断死亡原因。,（六）死亡推断注意事项,传染病、职业病不能死后推断； 急性心肌梗塞必须有医疗机构明确诊断；特异性的脑血管病必须有CT、MRI等诊断报告； 肿瘤必须有医疗机构明确诊断； 精神病必须有专科医师明确诊断； 慢性疾病如糖尿病、高血压病、心脏病等必须有医疗机构明确诊断。,常见死因推断举例说明,猝死（包括心源性猝死） 1. 病史采集 询问死者生前有无心脏病、高血压病、糖尿病等病史，死前有无胸痛、胸闷；头晕、头痛；年轻者还要询问死前有无上呼吸道感冒史（有无心肌炎可能）、有无暴饮暴食史（有无急性出血坏死性胰腺炎可能）；有无吸毒史；有无自杀可能等。若死者有上述症状（或情况），应该询问有无就诊；若就诊，应该询问诊疗情况。,常见死因推断举例说明,猝死（包括心源性猝死） 2、心源性猝死常见死因填报 发病1小时内的猝死，心源性猝死率高达90%。 （a）心源性猝死 （b）冠心病 心肌病（具体类型） 心肌炎 风湿性（具体受损瓣膜及类型）心脏病 先天性（具体类型）心脏病,常见死因推断举例说明,猝死（包括心源性猝死） 3.举例 男性，60岁，既往患冠心病5年，高血压病10年。近3天偶感胸闷、憋气未就诊。死前看电视时感心前区不适，随后意识丧失，呼吸停止。 分析：患者既往有冠心病史，死前有胸闷等症状。猝死原因考虑为“冠心病。 心源性猝死”。 （a）心源性猝死 （b）冠心病 高血压病,常见死因推断举例说明,各种非致死性疾病长期卧床后死亡的 1. 病史采集 询问死者上前有无导致长期卧床的疾病（脑血管后遗症）或损伤（颅脑损伤后遗症、下肢骨折等），属于损伤的，还应询问致伤原因。死前有无肺部感染/褥疮感染的症状和体征，或者有无出现纳差/不能进食等症状。有无就诊；若就诊，还应询问诊疗情况。,常见死因推断举例说明,各种非致死性疾病长期卧床后死亡的 2. 各种非致死性疾病长期卧床常见原因填报 （a）肺部感染或褥疮感染或不进食或纳差 （b）长期卧床 （c）脑梗死或脑出血或脑血管病后遗症 老年性痴呆（脑萎缩） 左（右）股骨骨折或颅脑损伤后遗症等 （d）损伤原因,常见死因推断举例说明,各种非致死性疾病长期卧床后死亡的 3. 举例 患者男性，83岁，既往体健。1年前在家中行走时不慎跌倒，在医院就诊，诊断为“左股骨骨折”，未予手术及牵引治疗，返家后一直卧床。1周来纳差，精神渐差，无咳嗽、咳痰及发热，未就诊。 （a）纳差 （b）长期卧床 （c）左股骨颈骨折 （d）在家行走时不慎跌倒,问题案例1,报告单位: 宾阳县王灵镇卫生院 死者姓名: 黄梅才 死因链填写: (a). 股骨骨折，部位未特指 ICD10: S72.9 (b). 在同一平面的其他跌倒（家） ICD10: W18.0 根本死亡原因: 在同一平面的其他跌倒（家） ICD10: W18.0 调查记录: 死者3月前在家行走时由于地面滑不慎摔跤后即出现大腿疼痛，死者认为不严重也一直未就诊，一直卧床，近几天腿部疼痛加剧导致股骨头坏死。 死因推断: 在家意外跌倒后遗症 () 存在问题：1、死因链填写不规范； 2、根本死因编码不准确； 3、调查记录填写欠规范； 4、死因推断不对。,修正:案例1,报告单位: 宾阳县王灵镇卫生院 死者姓名: 黄梅才 死因链填写: (a).股骨头坏死 ICD10: M87.2 近几天? (b).股骨骨折 ICD10: S72.9 3个月 (c)在家行走时由于地面滑不慎摔跤 ICD10: W01.0 3个月 根本死亡原因:在同一平面上滑倒、绊倒和摔倒（家）ICD10: W01.0 修正调查记录: 死者生前平素健康,无既往病史,3月前在家行走时由于地面滑不慎摔跤后即出现大腿疼痛，死者认为不严重也一直未就诊，一直卧床，近几天腿部疼痛加剧导致股骨头坏死。 死因推断: 在家意外跌倒导致股骨头坏死后死亡,报告单位： 南宁