原发性支气管癌医学

第二章 呼吸系统疾病病人的护理,原发性支气管肺癌 （Primary Bronchogenic Carcinoma）,肺癌的发展状况 -世界各国,当今世界最常见的恶性肿瘤之一 是一种严重威胁人类健康和生命的疾病 发病率和死亡率都有上升趋势 WHO报告：1997年肺癌占恶性肿瘤死亡的19%，居恶性肿瘤死因的第一位。,肺癌的发展状况 -中国,19901992年抽样调查结果显示： 男性肺癌死亡率： 70年代的9.94/10万21.96/10万 女性肺癌死亡率： 70年代的4.59/10万8.74/10万,英国著名肿瘤学家R.Peto预言： 如果不及时控制吸烟和空气污染，到2025年我国每年肺癌将超过100万，成为世界第一肺癌大国。,原发性支气管肺癌,简称肺癌，肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结转移和血行播散，早期常有刺激性干咳和痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与细胞生物特性有关。,病因和发病机制,1、吸烟：已经公认吸烟是肺癌的重要 危险因素。被动吸烟也容易引起肺癌： 2、职业致癌因子：石棉、无机砷化物 、二氯甲醚、铬及其某些化合物等。,病因和发病机制,3、空气污染：包括室内小环境和室外 大环境。 室内被动吸烟、燃料燃烧和烹饪过 程中都可能产生致癌物质。 室外用煤、接触煤烟或其不完全燃 烧物为肺癌的危险因素，特别是女性 腺癌。,病因和发病机制,4、电离辐射：大剂量电离辐射可引起 肺癌。 5、饮食与营养：维A 6、其他：结核、病毒感染、真菌毒素 （黄曲霉菌）、机体免疫功能的低落、内分泌失调、家族遗传等。,病理和分类,一、按解剖学部位分类： 1、中央型肺癌：发生在段支气管以上至主支气管的癌称为中央型，约占3/4； 鳞癌和小细胞未分化癌多见。 2、周围型肺癌：发生在段支气管以下的癌称为周围型，约占1/4；以腺癌较 多见。,肺癌的生长部位,病理和分类,二、按组织学分类： 非小细胞肺癌 小细胞肺癌 三、临床分期,鳞状上皮细胞癌（鳞癌） - 最常见 腺癌 大细胞未分化癌（大细胞癌） -较少见,燕麦细胞型 中间细胞型 符合燕麦细胞型 小细胞癌：肺癌中恶性程度最高的一种 预后差,临床表现,肺癌的临床表现 与其部位、大小、类型、发展的阶段、有无并发症或转移有密切关系，有5-15的患者于发现肺癌时无症状。,临床表现,（1）、由原发肿瘤引起的症状和体征 （2）、肿瘤局部扩展引起的症状和体征 （3）、肺外转移引起的症状和体征 （4）、癌作用于其他系统引起的肺外表现,临床表现（1）,1、咳嗽：为常见的早期症状，肿瘤在 气管内可有刺激性干咳或少量粘液 痰，肺泡癌可有大量粘液痰；肿瘤引 起远端支气管狭窄，咳嗽加重，多为 持续性，且呈高音调金属音，是一种 特征性的阻塞性咳嗽；有继发感染 时，痰量增加，且呈粘液脓性。,临床表现（1）,2、咯血：由于癌组织血管丰富而引起 咯血，中央型肺癌多见；多为痰中带 血或间断血痰；侵蚀大血管，引起大 咯血。,临床表现（1）,3、喘鸣：由于肿瘤引起支气管部分阻 塞，约有2患者，可引起局限性喘 鸣。,临床表现（1）,4、胸闷、气急： 肿瘤引起支气管狭窄，中央型肺癌。 肿瘤转移到肺门淋巴结，肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突。 肿瘤转移至胸膜，发生大量胸腔积液。 转移至心包，引起心包积液。 膈肌麻痹、上腔静脉阻塞及肺部广泛受累。,临床表现（1）,5、体重下降：消瘦是肿瘤的常见症状 之一；肿瘤发展到晚期，由于肿瘤毒 素和消耗的原因，并有感染、疼痛所 致的食欲减退，可表现为消瘦或恶液 质。,临床表现（1）,6、发热：一般肿瘤坏死可引起发热； 多数发热的原因是由于肿瘤继发性肺 炎所致，抗生素药物治疗疗效不佳。,返回,临床表现（2）,1、胸痛：约有30的肿瘤直接侵犯胸膜、肋 骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。 肿瘤位于胸膜附近，疼痛于呼吸、咳嗽时加 重。 肋骨、脊柱受到侵犯时，与呼吸、咳嗽无 关。 肿瘤压迫肋间神经，疼痛可累及其分布区。,临床表现（2）,2、呼吸困难：肿瘤压迫大气道，可引起吸 气性呼吸困难。 3、咽下困难：肿瘤侵犯或压迫食管可引起 咽下困难，尚可引起支气管食管瘘，导 致肺部感染。 4、声音嘶哑：肿瘤直接压迫或转移至纵隔 淋巴结肿大后压迫喉返神经所引起。,临床表现（2）,5、上腔静脉压迫综合征：肿瘤侵犯纵隔， 压迫上腔静脉时，上腔静脉回流受阻，产 生头面部、颈部和上肢水肿以及胸前部瘀 血和静脉曲张，可引起头痛、头昏或眩 晕。,临床表现（2）,6、Horner综合征：位于肺尖部的肺癌称肺上沟癌（Pancoast癌），可压迫颈部交感神经，引起患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗；也常有肿瘤压迫臂丛造成以腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚。,返回,临床表现（3）,1、中枢神经系统转移：头痛、呕吐、 眩晕、复视、共济失调等神经系统症状。 2、骨骼转移：局部疼痛和压痛。 3、肝转移：肝区疼痛、厌食、肝大、黄 疸、腹水等。 4、淋巴结转移：锁骨上淋巴结，多位于 前斜角肌区，无痛，质硬。,返回,临床表现（4）,包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系 统和血管的异常改变，又称伴癌综合症。,临床表现（4）,肥大性肺性骨关节病：杵状指等。 分泌促性激素：男性乳房发育等。 分泌促肾上腺皮质激素样物。 分泌抗利尿激素。 神经肌肉综合症。 高钙血症。,实验室及其他检查,实验室及其他检查,1.细胞学检查 - 痰脱落细胞检查,实验室及其他检查,2、影像学检查 X线检查 CT检查 磁共振（MRI） 其他影像学检查：正电子发射计算机层显象（PET）,实验室及其他检查,3、纤维支气管镜检查 4、其他： 开胸肺活检 、胸腔镜检查、肿瘤标志物检查、纵隔镜检查、经胸壁细针穿刺活检,诊断要点,实验室及其他检查,X线检查： 1、中央型肺癌： 早期：局限于粘膜内，可无异常； 随病情发展：多为一侧肺门类圆形阴影，边 缘毛糙，有分叶；单侧不规则性肺门肿块；与 肺不张、阻塞性肺炎并存，形成“S”型征象。,实验室及其他检查,2、周围型肺癌： 早期：局限性小斑片状阴影，边缘不清， 密度较淡； 随病情发展：肿块增大，密度增高，边缘 清楚呈分叶状，有切迹或毛刺；中心可坏死 形成癌性空洞；发展较快，倍增时间平均为 7888天。,实验室及其他检查,3、细支气管-肺泡癌： 结节型。 弥散型。,返回,诊断要点,肺癌的治疗效果取决于肺癌的早期 诊断，一般依靠详细的病史询问、体 格检查和有关的辅助检查，进行综合 判断，约8090的患者可以得到确 诊。,诊断要点,影像学是发现肺癌征象的常用而有 价值的方法，细胞学和病理学检查是 肺癌确诊的必要手段。,诊断要点,肺癌的早期诊断取决于两个方面： 普及肺癌的防治知识，病人有任何可疑症状时能及时就诊。 医务人员应对肺癌的早期征象提高警惕，避免漏诊、误诊。,防癌排查,对高发癌区有高危因素的人群宜定 期或有可疑征象时进行防癌或排除癌 肿的有关检查。 40岁以上长期吸烟（吸烟指数400 年支）有下列情况者应作为可疑肺癌 对象进行有关排癌检查：,防癌排查,1、无明显诱因的刺激性咳嗽持续23 周，治疗无效。 2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改 变者。 3、持续或反复在短期内痰中带血而无 其他原因可解释者。 4、反复发作的同一部位的肺炎，特别 是段性肺炎。,防癌排查,5、原因不明的肺脓肿，无中毒症状， 无大量脓痰，无异物吸入史，抗感染 治疗效果不显著者。 6、原因不明的四肢关节疼痛及杵状指 （趾）。 7、X线的局限性肺气肿或段、叶性肺 不张。,防癌排查,8、孤立性圆形病灶和单侧肺门影增大 者。 9、原有肺结核病灶已稳定，而形态或 性质发生改变者。 10、无中毒症状的胸腔积液，尤以血 性、进行性增加者。 11、有其他一些肺外表现的症状者。,治疗要点,小细胞肺癌 非小细胞肺癌,治疗,以化疗为主 辅以手术和（或）放疗。,返回,早期：以手术治疗为主 局部病变可切除的晚期： 新辅助化疗+手术治疗+/-放疗 局部病变不可切除的晚期： 化疗+放疗 远处转移的晚期： 姑息治疗,返回,治 疗,手术治疗 化疗 放疗 生物缓解调解剂。 其他疗法 中医药治疗、冷冻治疗、激光治疗,护理评估,一、健康史 二、身体状况,病人的健康史需要记录病人的：,- 职业及长期致癌物质接触史 - 工作环境、居住地空气污染情况 - 吸烟史、被动吸烟史 - 饮食情况 - 肺结核病史 - 家族史,返回,身体状况,1由原发肿瘤引起的症状和体征包括： 咳嗽、咯血、喘鸣、胸闷、气短和体重下降。 2肿瘤局部扩散引起的症状和体征包括： 胸痛、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征和霍纳氏综合征,护理诊断,常用护理诊断及依据,恐惧 ： 与肺癌的确诊、不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响和死亡威胁有关 疼痛： 与癌细胞浸润、肿瘤压迫或转移有关 营养失调：低于机体需要量 与癌肿致机体过度消耗、压迫食管致吞咽困难、化疗发应致食欲下降、摄入不足有关 有皮肤完整性受损的危险 与接受放疗损伤皮肤组织或长期卧床导致局部循环障碍有关,常用护理诊断及依据,气体交换受损 与肿瘤阻塞气道、继发感染有关。 活动无耐力 与消瘦及治疗的副作用等有关。 潜在并发症：化疗药物不良反应、肺部感染、呼吸衰竭、放射性食管炎、放射性肺炎,评估病人有无血压高、失眠、紧张、烦躁不安、心悸等恐惧表现 评估病人的心理状态和对诊断及治 疗的了解程度,返回,恐惧病人护理措施,加强沟通 讨论病情 心理与社会支持,针对病人的恐惧心理，我们的护理目标应是： 让病人对癌症有正确认识，让病人的悲观、恐惧心理等到改善。,多与病人交谈 鼓励病人表达自己的感受 耐心倾听病人诉说 及时调整病人的情绪-积极心态,返回,讨论病情,以恰当的方式语言与病人讨论病情、检查和治疗方案引导病人面对现实，积极配合检查及治疗。 家属有特别要求时： 采取保护措施，合理隐瞒,返回,心理与社会支持,帮助病人正确估计所面临的情况 鼓励病人及家属积极参与治疗和护理计划的制定 介绍治疗成功的病例，增强病人的治疗信心 安排家庭成员和朋友定期看望病人 让病人保持积极的情绪，对抗疾病,返回,疼痛评估内容,胸部的部位、性质、程度及止痛效果 疼痛加重或减轻的因素 影响病人表达疼痛的因素 疼痛对睡眠、进食、活动等日常生活的影响程度,返回,避免加重疼痛因素 用药护理 病人自控镇痛（PCR) -计算机化的注射泵 心理护理,预防上呼吸道感染，避免咳嗽 小心搬动病人，平缓变换体位，避免推、拉动作 指导和协助胸痛病人用手或枕头护住胸部,返回,疼痛明显及早使用止痛药物 尽量口服，按时给药（36h给药1次） 止痛药剂量：由小到大直至疼痛消失 注意观察用药效果,返回,经由静脉、皮下或椎管内连续输注止痛药，并且病人可自行间歇性给药 晚期病人疼痛严重而持续：常规给药不能有效控制疼痛采用PCA 指导病人掌握操作方法,返回,倾听病人的诉说 病人不良情绪+疼痛：及时干预与安慰病人 分散病人注意力，调整好病人的情绪和行为,返回,评估病人的饮食食惯、营养状态和饮食摄入情况，影响进食的因素（如有无口腔溃疡、对餐饮的接受程度）等，以制定合理的饮食习惯,返回,营养失调护理措施,1、 饮食护理 2、 其他支持疗法,高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物 动植物蛋白应合理搭配、 避免产气食物 注意调配好食物的色、香、味 餐前做好口腔护理 少食多餐 尽可能安排病人与他人共同进餐,返回, 吞咽困难者： 流质饮食 进食宜慢 取半卧位避免吸入性肺炎或呛咳，窒息 严重胃肠道反应而影响进食者： 根据情况做相应处理 病情危重者： 喂食、鼻饲,进食不能满足机体需要者 静脉营养 （脂肪乳剂、复方氨基酸、全血、血浆 、清蛋白） 改善营养状况,返回,化疗不良反应措施,评估有无化疗药物不良反应（常用化疗药物均有骨髓抑制的不良反应） -监测血象，注意骨髓抑制程度，预防感染 -减轻化疗药物的消化道反应 -保护血管 -加强口腔、皮肤护理,健康教育,疾病知识指导 生活指导 心理指导 出院指导,疾病知识指导,宣传防癌知识，进行肺癌普查 定期体检，及早发现，及早治疗 教育人们，尤其是40岁以上长期重度吸烟者，有不明原因的咳嗽、咯血等症状要及时就医，以早发现早治疗,返回,生活指导,提倡健康的生活方式 提倡戒烟 改善工作和生活环境 加强营养支持 合理安排休息和活动 保持良好的精神状态,返回,心理指导,做好心理护理增强治疗疾病的信心 向病人解释治疗中出现的反应消除恐惧 采取分散注意力的方式（看书、听音乐） 减轻痛苦,返回,出院指导,督促病人坚持化疗或放疗 若出现症状加重或不缓解要及时随访 晚期癌肿转移病人： 指导家属对病人临终前的护理 告知病人及家