呼吸系统常见疾病抗菌药物合理使用

基层医院常见疾病 抗菌药物合理使用,中山大学附属第一医院药学部 临床药师：陈杰,呼吸系统常见疾病 抗菌药物合理使用,呼吸系统常见疾病,一、急性气管支气管炎 二、慢性支气管炎急性发作 三、社区获得性肺炎(CAP) 四、医院获得性肺炎（HAP） 五、呼吸机相关性肺炎 六、吸入性肺炎 七、真菌性肺炎 八、肺脓肿 九、支气管扩张合并感染,一、抗感染治疗 经验性治疗 针对性治疗 二、对症治疗 排痰引流 镇咳扩支 退热降温 三、营养支持 免疫调节 只要针对慢性感染，体质衰弱者,呼吸系统常见疾病治疗原则,一、急性气管支气管炎,急性支气管支气管炎,抗菌药物治疗,理化等因素致 不需要抗菌药物治疗,经验性治疗,病原性检查,针对性治疗,阴,阳,选用 大环内酯类，青霉素类，头孢菌素及氟喹诺酮类等药物 普通患者口服抗菌药物即可 较重者给予肌内注射或静脉滴注,细菌,肺炎支原体、肺炎衣原体,同社区获得性肺炎（CAP）,治疗原则 一、过敏反应，物理化学因素，病毒均可引起气管支气管炎症反应，表现为急性气管支气管炎，因此本病以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。 二、极少由肺炎支原体，百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，可给予抗菌药物治疗。,一、急性气管支气管炎,二、慢性支气管炎急性发作,慢性支气管炎急性发作,合并感染,无明显感染征象,经验性治疗,针对性治疗,轻者 青霉素、阿莫西林、第一代或第二代头孢菌素、喹诺酮类 重者 第三代、或第四代头孢菌素， 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类，怀疑有厌氧菌感染者可加用甲硝唑、替硝唑、克林霉素,不需要抗感染治疗,流感嗜血杆菌,宜选 氨卞西林、阿莫西林、氨卞西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸 可选 复方磺胺甲噁唑，第一、二代头孢菌素，氟喹诺酮类,肺炎链球菌,青霉素敏感,青霉素 中介及耐药,宜选 青霉素 可选 阿莫西林、氨卞西林,宜选 头孢曲松 可选 氟喹诺酮类,卡他莫拉菌,宜选 复方磺胺甲噁唑、口服第一、二代头孢菌素 可选 氟喹诺酮类，阿莫西林/克拉维酸，氨卞西林/舒巴坦,肺炎支原体 肺炎衣原体,宜选 大环内酯类 可选 多西环素，氟喹诺酮类,肺炎克雷伯菌等肠杆菌,宜选 第二代或第三代头孢菌素 可选 氟喹诺酮类，第四代头孢菌素,铜绿假单胞菌,宜选 派拉西林、头孢他啶，头孢吡膴 可选 环丙沙星、氨曲南、碳青霉烯,治疗原则 一、伴痰量增加，浓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者，可应用抗菌药物。 二、应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等抗菌药物。 三、对疗效不佳的患者可根据痰培养和药敏试验结果调整用药。 四、轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。,二、慢性支气管炎急性发作,三、社区获得性肺炎(CAP),社区获得性肺炎,经验性治疗,老年,重症患者,宜选 第二代或第三代头孢菌素大环内酯类、氨卞西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸大环内酯类 可选 呼吸喹诺酮类,宜选 第三代头孢菌素大环内酯类，氟喹诺酮类大环内酯类 可选 具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素/ 内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类大环内酯类,无基础疾病，不需住院,青年,宜选 青霉素，氨卞（阿莫）西林大环内酯类 可选 第一代头孢菌素类大环内酯类,宜选 第一代或第二代头孢菌素大环内酯类 可选 氨卞西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸大环内酯类；氟喹诺酮类大环内酯类,需住院,社区获得性肺炎,针对性治疗,宜选 青霉素，氨卞（阿莫）西林 可选 第一代或第二代头孢菌素,肺炎链球菌,宜选 红霉素等大环内酯类 可选 氟喹诺酮类，多西环素,肺炎衣原体,肺炎支原体,宜选 氨卞西林，阿莫西林，氨卞西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸 可选 第一代或第二代头孢菌素，氟喹诺酮类,流感嗜血杆菌,宜选 红霉素等大环内酯类 可选 氟喹诺酮类,军团菌属,宜选 第二代或第三代头孢菌素 可选 氟喹诺酮类， 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂,革兰阴性杆菌,宜选 第一代或第二代头孢菌素 可选 氟喹诺酮类， 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂，万古霉素等，替考拉宁，利奈唑胺,金葡菌,宜选 哌拉西林氨基糖苷类，抗铜绿假单胞菌，头孢菌素氨基糖苷类 可选 氟喹诺酮类,铜绿,三、社区获得性肺炎(CAP),治疗原则 一、尽早开始抗菌药物经验治疗。应选用能覆盖肺炎链球菌，流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌等。 二、住院治疗的患者入院后应立即采取痰标本最好在应用抗菌药物之前，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。 三、症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药序贯治疗。,三、社区获得性肺炎(CAP),2007年IDSA / ATS CAP 诊治指南的部分内容介绍：,根据流行病学和临床资料确定CAP的病原菌。分为不住院的诊治患者、普通病房患者、ICU患者,根据PK/PD（药动学/药效学）合理安排治疗方案,抗菌药物分成,时间依赖型,浓度依赖型,时间依赖型药物：青霉素、头孢菌素、碳青霉稀类,决定疗效PK/PD参数是TMIC%（血药浓度高于MIC占给药间歇时间的百分数）,青霉素、碳青霉稀类40 头孢菌素类50,浓度依赖型药物：喹诺酮类、氨基糖苷类,决定疗效的PK/PD参数是Cmax/MIC10-12或AUIC 24h达到100,2007年IDSA / ATS CAP 诊治指南的部分内容介绍：,抗生素的疗效,CAP患者，满足下述3个条件后就可以停用抗菌药物： 抗菌药物治疗5天； 体温持续正常48-72小时； 以下的病情平稳指标仅有1项未满足（a.体温37.8，b.心率100次/分，c.呼吸室内空气时动脉血氧饱和度90或者氧分压60mmHg ） 如果初始的经验性治疗无效，或者患者并发肺外的感染（如脑膜炎、心内膜炎等），抗菌药物的疗程则需要延长,2007年IDSA / ATS CAP 诊治指南的部分内容介绍：,抗生素的序贯治疗,血流动力学稳定 临床疗效改善 胃肠道功能正常 可以由静脉给药改为口服，选择口服用药应与静脉用药属同类。,无反应肺炎,指CAP患者尽管接受了抗菌药物的治疗 ，但是没有足够临床反应的情况，约有15的CAP患者会出现对初始的抗菌药物治疗无反应。要做系统性分析，找原因。,2007年IDSA / ATS CAP 诊治指南的部分内容介绍：,早期（治疗72小时） 就诊时疾病的严重性， 微生物耐药 （未覆盖病原体， 敏感性不够） 转移性感染 （脓胸/肺炎旁的， 心内膜炎、脑膜炎、关节炎） 误诊 肺栓塞，吸入性肺炎，ARDS 血管炎（例如，SLE） 延迟 医院内二次感染 （医院内肺炎， 肺外的，共病加重） 并发非传染性疾病 （PE， 心肌梗死，肾功能衰竭）,加重或进展,2007年IDSA / ATS CAP 诊治指南的部分内容介绍：,四、医院获得性肺炎,医院获得性肺炎,经验性治疗,选用 喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；光谱内酰胺类/ 内酰胺类抑制剂（替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）；碳青酶烯类；必要时联合万古霉素；疑有真菌感染加用抗真菌药,第二、三代头孢菌素（不必抗假单胞活性）、 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者可选氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类,轻中症,重症,医院获得性肺炎,针对性治疗,宜选 苯唑西林、氯唑西林 可选 第一代或第二代头孢菌素，林可霉素、克林霉素,金黄色葡萄球菌,MSSA,MRSA,宜选 万古（去甲万古）霉素、替考拉宁、利奈唑胺 可选 磷霉素、利福平、复方磺胺甲噁唑与万古（去甲万古）霉素联合，不宜单用,肠杆菌科,宜选 第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类 可选 氟喹诺酮类， 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂，碳青酶烯类,铜绿假单胞菌,宜选 哌拉西林、头孢他啶，头孢哌酮、环丙沙星等氟喹诺酮类、联合氨基糖苷类 可选 具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂或碳青酶烯类氨基糖苷类,不动杆菌属,宜选 氨卞西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦 可选 碳青酶烯类，氟喹诺酮类,真菌,宜选 伏立康唑，伊曲康唑，两性霉素B 可选 氟胞嘧啶（联合用药），氟康唑,厌氧菌,宜选 克林霉素，氨卞西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸 可选 甲硝唑,四、医院获得性肺炎,五、呼吸机相关性肺炎,呼吸机相关性肺炎,经验性治疗,可选 喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；广谱内酰胺类抑制剂（替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）；碳青酶烯类；必要时联合万古霉素； 疑有真菌感染加用抗真菌药,第二、三代头孢菌素（不必抗假单胞活性）、 内酰胺类酶抑制剂； 青霉素过敏者可选氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类,轻中症,重症,呼吸机相关性肺炎,针对性治疗,宜选 苯唑西林、氯唑西林 可选 第一代或第二代头孢菌素，林可霉素、克林霉素、喹诺酮类,金黄色葡萄球菌,MSSA,MRSA,宜选 万古（去甲万古）霉素、替考拉宁、利奈唑胺,肠杆菌科,宜选 第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类 可选 氟喹诺酮类， 内酰胺类抑制剂，氨曲南、碳青酶烯类,铜绿假单胞菌,宜选 哌拉西林、头孢他啶，头孢哌酮、环丙沙星等氟喹诺酮类、联合氨基糖苷类 可选 具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺类酶抑制剂或碳青酶烯类氨基糖苷类,不动杆菌属,宜选 碳青酶烯类，氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶,真菌,宜选 伏立康唑，伊曲康唑，两性霉素B,厌氧菌,宜选 青霉素联合克林霉素、氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸 可选 甲硝唑、阿莫西林、头孢西丁,流感杆菌,宜选 第二代或第三代头孢菌素、新大环内酯类、氟喹诺酮类 可选 内酰胺类抑制剂（氨卞西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸）,红霉素联合利福平、左氧沙星。可选新大环内酯类联合利福平、多西环素联合利福平,军团菌,五、呼吸机相关性肺炎,治疗原则 一、用药个体化。 二、积极进行病原学检查。 三、及早控制，及早撤机。 四、我院推荐使用有创无创序贯撤机,五、呼吸机相关性肺炎,六、吸入性肺炎,吸入性肺炎,经验性治疗,氨基糖苷类或环丙沙星联合下述之一：第三代头孢菌素，亚胺培南，抗假单胞的青霉素或内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂（如替卡西林加棒酸）。对青霉素过敏者可选用氨曲南加克林霉素,吸入性肺炎,针对性治疗,宜选 克林霉素600mg静脉注射，q68h；或甲硝唑合用克林霉素,厌氧菌,宜选 氨卞西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦 可选 碳青酶烯类，氟喹诺酮类,不动杆菌,宜选 第二代或第三代头孢菌素 可选 氟喹诺酮类，第四代头孢菌素,肺炎克雷伯菌等肠杆菌,宜选 苯唑西林、氯唑西林 可选 第一代或第二代头孢菌素，林可霉素，克林霉素,金黄色葡萄球菌,宜选 哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮，环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基糖苷类 可选 具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂或碳青酶烯类氨基糖苷类,铜绿假单胞菌,化学性吸入性肺炎不合并感染者,不需要抗感染治疗,MSSA,MRSA,宜选 万古（去甲万古）霉素、替考拉宁、利奈唑胺 可选 磷霉素，利福平，复方磺胺甲噁唑与万古（去甲万古）霉素联用，不宜单用,六、吸入性肺炎,治疗原则 一、化学性吸入性肺炎主要治疗是呼吸支持及对症处理，仅在出现继发性肺部感染时才使用抗菌药物。 二、细菌性吸入性肺炎时痰检厌氧菌无意义，但需对支气管吸出物或脓胸液体进行培养，指导抗菌药物使用。 三、医院以外发生吸入性肺炎的患者，多有厌氧菌感染；但医院内吸入性肺炎可能涉及多种微生物，包括革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌以及厌氧菌，故尽可能选择针对性抗菌药物进行治疗。,六、吸入性肺炎,侵袭性真菌感染原因： 一、广谱抗生素及免疫抑制剂的应用 二、肿瘤，HIV 三、器官移植，介入治疗 四、人口老龄化，慢性基础疾病,七、真菌性肺炎,对侵袭性真菌感染的诊断： 传统诊断方法：胸部CT影象学 新的诊断方法：抗原检测，GM试验，G试验 GM试验（半乳甘露聚糖）对曲霉菌敏感。 G试验对念球菌和曲霉菌均敏感，但需要一周检 测两次才能说明有无真菌感染。,七、真菌性肺炎,常用抗真菌药物： 1. 三唑类：氟康唑，伏立康唑（氟康唑衍生物） 伊曲康唑，帕萨康唑（伊曲康唑衍生物） 2. 多烯类：两性霉素B及脂质体 3. 棘白菌素类：卡泊芬净，阿尼芬净 米卡芬净 （抑菌药物） 单独应用或联合应用,七、真菌性肺炎,抗侵袭性真菌感染治疗建议： 高危人群 预防治疗 拟诊 经验治疗 临床诊断 先发治疗 确诊 目标治疗,七、真菌性肺炎,真菌性肺炎,经验性治疗,宜选 氟康唑 可选 伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B氟孢嘧啶,七、真菌性肺炎,吸入性肺炎,针对性治疗,宜选 氟康唑 可选 两性霉素B氟孢嘧啶，两性霉素B含脂制剂,念珠菌属,宜选 氟康唑 可选 两性霉素B或两性霉素B含脂制剂氟孢嘧啶,隐球菌属,两性霉素B,毛霉菌,宜选 两性霉素B氟孢嘧啶 可选 伏立康唑、卡泊芬净,曲霉菌,宜选 氨卞西林或青霉素 可选 多西环素、头孢曲松、克林霉素、红霉素,放线菌属,宜选 复方磺胺甲噁唑 可选 米诺环素,诺卡菌属,宜选 两性霉素B、伊曲康唑 可选 两性霉素B含脂制剂，氟康唑,组织胞浆菌,复方磺胺甲噁唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑,人肺孢子菌,七、真菌性肺炎,治疗原则 积极进行痰。气管吸出物标本的涂片检查及培养，寻找病原真菌。 在病原真菌未明确前，可参考常见的病原真菌给予经验治疗；明确真菌及类型后，可根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整给药。 疗程一般需较长，具体疗程因感染部位和真菌种类而异。 严重感染的治疗应联合应用具有协同作用的抗真菌药物，并应静脉给药，以增强疗效并延缓耐药菌株的产生。 在应用抗真菌药物的同时，应积极治疗可能存在的基础疾病，增强机体免疫功能，并监测抗真菌药物的不良反应。 有指征时需进行外科手术治疗。,七、真菌性肺炎,八、肺脓肿,肺脓肿,经验性治疗,覆盖需氧菌和厌氧菌,抗厌氧菌： 宜选 青霉素（大剂量），克林霉素， 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂 可选 氨卞西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，氨卞西林或阿莫西林甲硝唑 抗需氧菌： 宜选 阿莫西林，氨卞西林，第二或第三代头孢菌素，氨基糖苷类 可选 万古（去甲万古）霉素，氟喹诺酮类， 内酰胺类、 内酰胺酶抑制剂,肺脓肿,针对性治疗,宜选 青霉素（大剂量），克林霉素， 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂 可选 氨卞西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，氨卞西林或阿莫西林甲硝唑,厌氧菌,肺炎链球菌,宜选 青霉素G或青霉素V 可选 氨卞（阿莫）西林，第一代头孢菌素，克林霉素,溶血性链球菌,宜选 苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林 可选 头孢唑林，头孢呋辛，克林霉素,金黄色葡萄球菌,宜选 第二代或第三代头孢菌素氨基糖苷类 可选 氟喹诺酮类、 内酰胺类/ 内酰胺酶