护理诊断与思维新医学

,护理诊断与诊断性思维方法,学习内容,护理诊断概述,一、护理诊断概述,一、护理诊断的发展史 1.护理诊断（又称护理问题）的概念最早于20世纪50年代由美国的克马纳斯提出 2.1953年弗吉尼亚福莱就认为在护理计划中应包括护理诊断这一步骤，但未引起充分注意. 3.1973年，美国护士协会（ANA）正式将护理诊断纳入护理程序，授权在护理实践中使用。 4.同年在美国召开了首届全国护理诊断分类会议，成立了全国护理诊断分类小组。 5.1982年召开的第5次会议因有加拿大代表参加，因此更名为北美护理诊断协会（NANDA）近20年来，护理诊断发展十分迅速，NANDA每一次会议都有新的护理诊断诞生，2000年已经增加到155个。目前我国使用的是NANDA认可的护理诊断。,一、护理诊断的发展史（我国） 1.引进及认识：80年代初，护理诊断随责任制护理制度引进中国；1984年，中华护理学会秘书长李学增概括编译“护理诊断”，比较系统地介绍了护理诊断。1986年、1987年，我国召开了两次全国责任制护理会议，护理诊断的概念得到来自全国各省市护理工作者的认可。 2.应用普及：1994年卫生部颁发全国中等卫生学校十二个专业教学计划及教学大纲，要求三年制中专护理第三轮规划教材按“护理程序”编写，护理诊断正式登上护校讲台。1996年，卫生部医政司护理处巩玉秀处长在“全国整体护理研讨会”上强调，要积极稳妥地开展整体护理，从此护理诊断被临床广泛应用。,一、护理诊断的概述,护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断 为护士在其职责范围内选择护理措施提供了基础，以达到预期的结果。,一、护理诊断的概述,实质：诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问题的反应（心理、生理和社会等诸多方面）。 对象：病人、健康人 范围：个体、家庭、社区(不仅关注病人现有的健康问题，同时也关注其尚未发生的潜在的健康问题).,护理诊断与医疗诊断的区别,病例,1、针对帕金森病人，医护侧重点有什么不同？ 医生：疾病的进一步治疗； 护士：患病后的反应，如护理诊断可能为“身体移动障碍”、“身体意象紊乱”、“知识缺乏”等。 2、若此病人起床时感觉头晕，医护侧重点各为什么？ 医生：寻找引起眩晕的原因，做出相应的医疗诊断； 护士：更关心的是病人因眩晕导致的反应，如“有受伤的危险”等。,护理诊断的分类系统,1、字母顺序分类： 2、人类反应型分类（1986年）：NANDA护理诊断分类I 3、功能性健康型分类（1987年）：涉及生理健康、身体机能、心理健康和社会适应等11个方面 4、多轴系健康型态分类（2000年4月）：NANDA护理诊断分类；含范畴、类别、诊断性概念和护理诊断4级机构。,1、健康感知与健康管理型态 2、营养与代谢型态 3、排泄型态 4、活动与运动型态 5、睡眠和休息型态 6、认知与感知型态,7、自我概念型态 8、角色和关系型态 9、性与生殖型态 10、压力与应对型态 11、价值与信念型态,功能性健康型态（FHPs）分类法,1987 年，马乔里.戈登提出：主要涉及人类健康生命过程的 11个方面。,155 项护理诊断 -览表 (20012002）,一、健康促进(Health promotion) 1执行治疗方案有效 2执行治疗方案无效 3家庭执行治疗方案无效 4社区执行治疗方案无效 5寻求健康行为（具体说明） 6保持健康无效 7持家能力障碍,155 项护理诊断 -览表 (20012002）,二、营养(Nutrition) 8无效性婴儿喂养型态 9吞咽障碍 10营养失调：低于机体需要量 11营养失调：高于机体需要量 12有营养失调的危险：高于机体需要量 13体液不足 14有体液不足的危险 15体液过多 16有体液失衡的危险,三、排泄(Elimination ) 17排尿障碍 18尿潴留 19完全性尿失禁 20功能性尿失禁 21压力性尿失禁 22急迫性尿失禁 23反射性尿失禁 24有急迫性尿失禁的危险 25排便失禁 26腹泻 27便秘 28有便秘的危险 29感知性便秘 30气体交换受损,155 项护理诊断 -览表 (20012002）,四、活动/休息(Activity/rest) 31睡眠型态紊乱 32睡眠剥夺 33有废用综合征的危险 34躯体活动障碍 35床上活动障碍 36借助轮椅活动障碍 37转移能力障碍 38行走障碍 39缺乏娱乐活动 40漫游状态 41穿着/修饰自理缺陷 42沐浴/卫生自理缺陷,155 项护理诊断 -览表 (20012002）,43进食自理缺陷 44如厕自理缺陷 45术后康复延缓 46能量场紊乱 47疲乏 48心输出量减少 49自主呼吸受损 50低效性呼吸型态 51活动无耐力 52有活动无耐力的危险 53功能障碍性撤离呼吸机反应 54组织灌注无效（具体说明类型：肾脏、大脑、心、肺、胃肠道、外周）,155 项护理诊断 -览表 (20012002）,五、感知/认识(Perception/cognition) 55单侧性忽视 56认识环境障碍综合征 57感知紊乱（具体说明：视觉、听觉、运动觉、味觉、触觉、嗅觉） 58知识缺乏 59急性意识障碍 60慢性意识障碍 61记忆受损 62思维过程紊乱 63语言沟通障碍,155 项护理诊断 -览表 (20012002）,六、自我感知(Self-perception) 64自我认可紊乱 65无能为力感 66有无能为力感的危险 67无望感 68有孤独的危险 69长期自尊低下 70情境性自尊低下 71有情境性自尊低下的危险 72体像紊乱,155 项护理诊断 -览表 (20012002）,七、角色关系(Role relationship) 73照顾者角色紧张 74有照顾者角色紧张的危险 75父母不称职 76有父母不称职的危险 77家庭运作中断 78家庭运作功能不全（酗酒） 79有亲子依恋受损的危险 80母乳喂养有效 81母乳喂养无效 82母乳喂养中断 83无效性角色行为 84父母角色冲突 85社交障碍,155 项护理诊断 -览表 (20012002）,八、性(Sexuality) 86性功能障碍 87无效性性生活型态 九、应对/应激耐受性(Coping/stress tolerance) 88迁居应激综合征 89有迁居应激综合征的危险 90强暴创伤综合征 91强暴创伤综合征：隐匿性反应 92强暴创伤综合征：复合性反应 93创伤后反应 94有创伤后反应的危险 95恐惧 96焦虑 97对死亡的焦虑 98长期悲伤 99无效性否认,155 项护理诊断 -览表 (20012002）,100预感性悲哀 101功能障碍性悲哀 102调节障碍 103应对无效 104无能性家庭应对 105妥协性家庭应对 106防卫性应对 107社区应对无效 108有增强家庭应对趋势 109有增强社区应对趋势 110自主性反射失调 111有自主性反射失调的危险 112婴儿行为紊乱 113有婴儿行为紊乱的危险 114有增强调节婴儿行为的趋势 115颅内适应能力下降,155 项护理诊断 -览表 (20012002）,十、生活准则(Life principles) 116有增强精神健康的趋势 117精神困扰 118有精神困扰的危险 119抉择冲突 120不依从行为 十一、安全/防御(Safety/protection) 121有感染的危险 122口腔黏膜受损 123有受伤的危险 124有围手术期体位性损伤的危险 125有摔倒的危险 126有外伤的危险 127皮肤完整性受损 128有皮肤完整性受损的危险,155 项护理诊断 -览表 (20012002）,129组织完整性受损 130牙齿受损 131有窒息的危险 132有误息的危险 133清理呼吸道无效 134有外周神经血管功能障碍的危险 135防护无效 136自伤 137有自伤的危险 138有对他人施行暴力的危险 139有对自己施行暴力的危险 140有自杀的危险,155 项护理诊断 -览表 (20012002）,141有中毒的危险 142乳胶过敏反应 143有乳胶过敏反应的危险 144有体温失调的危险 145体温调节无效 146体温过低 147体温过高 十二、舒适(Comfort) 148急性疼痛 149慢性疼痛 150恶心 151社交孤立,155 项护理诊断 -览表 (20012002）,十三、成长/发展(Growth/development) 152成长发展延缓 153成人身心衰竭 154有发展迟滞的危险 155有成长比例失调的危险,155 项护理诊断 -览表 (20012002）,一、护理诊断的概述,现存性护理诊断,危险性护理诊断,健康促进护理诊断,可能的护理诊断,一、护理诊断的概述,现存性护理诊断,危险性护理诊断,健康促进护理诊断,可能的护理诊断,是对个人、家庭或社区现有的健康情况或生命过程的人类反应的描述。一般应具有诊断依据。,一、护理诊断的概述,现存性护理诊断,危险性护理诊断,健康促进护理诊断,可能的护理诊断,是对一些易感的个人、家庭或社区对健康情况或生命过程可能出现的人类反应的描述。 危险因素：是一些能加强个体、家庭或社区的易感性以致不健康的环境因素和生理、心理、遗传或化学因素。,一、护理诊断的概述,现存性护理诊断,危险性护理诊断,健康促进护理诊断,是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。,可能的护理诊断,一、护理诊断的概述,现存性护理诊断,危险性护理诊断,健康促进护理诊断,可能的护理诊断,因某些因素存在而提出怀疑或有资料支持这一诊断的提出，但目前能确诊的资料不充分,需进一步收集资料，则诊断为可能。,1.名称 2.定义 3.诊断依据 4.相关因素,诊断依据是作出该诊断时的临床判断标准，即可观察到的症状、体征和有关的病史，以及可能出现的危险因素。,相关因素指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素,护理诊断的构成,护理诊断的构成,现存的护理诊断：名称+定义+诊断依据+相关因素,1、名称：对护理对象的健康状况或疾病反应的概括性描述。如“便秘”、“体温过高”、“焦虑”等。 2、定义：对名称清晰、准确的描述，有助于鉴别其他护理诊断。如“体温过高”的定义为“体温升高至正常范围以上”。,3、诊断依据：一组可表明护理诊断的症状或体征，是其判断标准。 （1）主要依据：定会出现的症状和体征，即护理诊断必须具备的依据：如“体温过高”中，“肛温高于38.8”是必须具备的依据。 （2）次要依据：可能出现的症状和体征，对护理诊断起支持作用，但非必须。如“呕吐”相对于“肠蠕动障碍”.,现存的护理诊断：名称+定义+诊断依据+相关因素,护理诊断的构成,4、相关因素：导致对象健康状况改变的因素。 （1）病理生理因素：如：疼痛-胃、十二指肠黏膜受侵蚀、刺激；“有受伤的危险”-体位性低血压有关。 （2）治疗因素：如：自我形象的紊乱-化疗药物的副作用。 （3）情境因素：涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、角色等方面的因素，如：营养失调高于机体需要量不良的饮食习惯。 （4）成熟因素：与年龄相关的健康影响因素，包括认知、生理、心理、社会、情感的发展状况。如：便秘老年人活动少，肠蠕动减慢；躯体移动障碍-老化所致活动运动能力减退。,现存的护理诊断：名称+定义+诊断依据+相关因素,护理诊断的构成,李某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。 护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关,对护理诊断概念、类型的分析,现存的诊断 生理方面的反应,李某，男，8岁，学生。因诊断“大叶性肺炎”收住院治疗。其父母均在国外，由72岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不从心。 护理诊断：照顾者角色困难：与年龄大，被照顾者需照顾时间长有关,对护理诊断概念、类型的分析,现存的诊断 家庭方面的反应,张某，男，70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第6天，被告之2天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。 护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关。,现存的诊断 心理方面的反应,对护理诊断概念、类型的分析,有危险的护理诊断：名称+定义+危险因素,1、名称：为可能出现的反应，表述形式为“有的危险”，如“有皮肤完整性受损的危险”。 2、定义：与现存的护理诊断相同。 3、危险因素：可能导致对象健康状况改变的因素。是确认有危险的护理诊断的重要依据。 如“有皮肤完整性受损的危险”-水肿，皮肤持续受压。,护理诊断的构成,罗某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。 护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关,危险的诊断 生理方面的反应,对护理诊断概念、类型的分析,健康的护理诊断：仅包含名称部分,由“潜在增强”+更高的健康水平组成，如“潜在精神健康增强”。,护理诊断的构成,静脉输液的病人，因为处在输液状态，病人穿衣、吃饭、喝水、上厕所等有所不便。 护理诊断：有自理能力缺陷的可能,可能的诊断 生理方面的反应,对护理诊断概念、类型的分析,护理诊断的记录（或陈述）,1.现存问题的护理诊断: 用三段式陈述，即PES或PSE 表述方法: 诊断名称：症状体征：与有关 举例: 语言沟通障碍: 不能说话: 与气管插管有关。,2.危险的和可能的护理诊断: 用二段式陈述，即PE 危险的护理诊断 有的危险:与有关 有皮肤完整性受损的危险:与昏迷、大小便失禁有关 可能的护理诊断 有的可能:与有关 有自理能力缺陷的可能:与静脉输液引起右臂功能障碍有关,3.健康的护理诊断: 用一段式陈述，即P。 表述方法:有增强的潜力 举例: 有母乳喂养增强的潜力,【定义】个体体温高于正常范围的状态 【诊断依据】 主要依据：口温37.8，或肛温38.8 ；皮肤触之发热。 次要依据：皮肤潮红、头痛及全身痛；呼吸过速；食欲不振；躁动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥。 【相关因素】 病理生理因素： 各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染 与下列因素引起的非感染性发热：无菌性坏死物质吸收等 治疗因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关 情境因素：（个体的或环境的） 与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水 成熟因素：与因年龄引起的体温调节无效有关,体温过高（一个完整的护理诊断）,举 例：,护理诊断常用的修饰用语(一),改变（altered)：与正常基线有所不同 受损或损伤（impaired):使恶化、变弱、受损伤、减少或变坏 增加(increased)：大小、量和程度均较大 减少或降低(decreased):减少的，是大小、数量或程度的减少 无效或低效(ineffective):不能产生预期效果的,护理诊断常用的修饰用语(二),缺陷(deficit)：量、质或程度的不合格，有缺点的，不足的、不完整的。 急性或严重(acute)：严重的但属短期的 慢性(chronic)：持续长时间的，反复的、惯常的，恒定的 紊乱(disturbed)：波动的,中断的,受干扰的,护理诊断常用的修饰用语(三),功能障碍(disfunctional):异常、功能不完整 过多(excessive):量或总数大于所需要的，所期望的或有用的 潜在(potential for):存在事物内部，有发生的可能性 增强(enhanced):使其更强，增加质量或更符合期望 空虚(depleted):全部或部分空虚，耗尽的,1.睡眠形态紊乱 2.躯体移动障碍 3.自理缺陷 4.皮肤完整性受损 5.有皮肤完整性受损的危险,6.清理呼吸道无效 7.疼痛 8.体温过高 9.便秘 10.营养失调：低于机体需要量,11.有受伤的危险 12.气体交换受损 13.体液不足 14.有体液不足的危险 15.活动无耐力,16.语言沟通障碍 17.焦虑 18.恐惧 19知识缺乏 20.有感染的危险,一、护理诊断的概述,书写护理诊断应注意的问题,1、所列护理问题明确并简单易懂。 2、使用统一的护理诊断名称，一个诊断针对一个问题在临床实践中不要随意编造护理诊断名称。 3、贯彻整体护理观念，找出明确的主、客观资料作为依据。,护理诊断的概述,书写护理诊断应注意的问题,4、相关因素部分必须具体、明确，且有针对性。 避免与临床表现混淆。 如“睡眠型态紊乱：与易醒和多梦有关”，易醒和多梦是睡眠型态紊乱的一种表现形式，而非相关因素。 活动无耐力：与活动后心慌、气短有关 活动无耐力：与缺氧、心功能减退有关,护理诊断的概述,书写护理诊断应注意的问题,5、相关因素的陈述，应使用“与有关”的方式，同一护理诊断可因相关因素的不同而具有不同的护理措施。 清理呼吸道无效：与胸部手术后伤口疼痛有关。 清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。,护理诊断的概述,书写护理诊断应注意的问题,6、“知识缺乏”这一护理诊断，有其特殊的陈述方式。 即“知识缺乏：缺乏方面的知识”如，“知识缺乏：缺乏骨折后功能锻炼方面的知识”；“知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射方面的知识”。不使用“与有关”的陈述方式。 7、确定的问题需要用护理措施来解决。 8、在书写原因时，不能有引起法律纠纷的陈述。,临床护理诊断常见错误及原因分析,三混 二多 一少,临床护理诊断常见错误及原因分析,三混,护理诊断与医疗诊断混淆,糖尿病：与患者血糖升高有关,感染：与粒细胞减少有关,潜在并发症：感染：与粒细胞减少有关,临床护理诊断常见错误及原因分析,三混,护理诊断与护理措施混淆,护理措施是护士用于解决健康问题的行为 护理诊断是关于病人对其健康问题反应的一个科学的、准确的判断，是制定护理措施的基础,“功能锻炼及恢复期健康教育”,临床护理诊断常见错误及原因分析,三混,护理诊断与临床症状、体征相混淆,咳嗽、头胀：与感冒有关,痰多与支气管疾病有关,临床症状和体征是护理诊断的一个组成部分，但不是护理诊断的全部,临床护理诊断常见错误及原因分析,二多,一个护理诊断中含有多个护理问题,一个护理诊断要求针对一个护理问题，这样防止造成混乱，便于制定与护理诊断相对应的护理措施以确保护理措施的落实,焦虑、失眠、恐惧：与拟行手术有关,临床护理诊断常见错误及原因分析,二多,多个并发症的罗列,临床上某些疾病、某项检查或治疗可能会引起一些并发症，但这些并发症的发生是因个体情况而异的，并非每个病人都要经历所有的并发症，但部分护士对于“有的危险”，以及“潜在并发症： ”的诊断不依病人的客观资料、给予真实、有针对性的诊断,临床护理诊断常见错误及原因分析,一少,相关因素缺少,相关因素为护理措施的制定提供一定的信息，如果缺如或不确切，将给护理行为带来盲目性和不科学性,二、护理诊断的步骤,护理诊断的步骤,收集资料 分析综合资料，形成假设 验证和修订诊断 护理诊断的排序,收集资料,护理诊断的步骤,是做出护理诊断的基础，包括：身体健康和功能状况、心理健康和社会适应情况等。 重点在于资料是否全面、真实准确，它将直接影响护理诊断、护理计划的准确性。,1、核实、分类、整理，并准确记录 2、记录要简捷、清晰，使用医学术语 3、各医院可根据各自不同的特点自行设计各种表格进行资料记录（护理评估单）。,收集资料,护理诊断的步骤,资料来源： 评估对象本人 其他人员和记录中可进一步充实 资料类型： 主观资料：询问获取 客观资料：体格检查、实验室检查及其他 前者指导后者，后者充实、完善前者，两者同样重要,护理诊断的步骤,分析综合资料，形成假设,问诊,体格检查,实验室检查,辅助检查,与11个功能性健康形态分类比较,形成一个或多个诊断性假设,寻求主要依据和次要依据,形成初步护理诊断,护理诊断的步骤,分析综合资料，形成假设,找出异常分析资料：首先应将资料与正常值进行比较以发现异常。 找出相关因素和危险因素：主观和客观资料汇总分析后寻找具有临床意义的发现（即异常），按11个功能性健康型态分类组合，进一步寻找相关因素或危险因素，形成一个或多个诊断性假设。,护理诊断的步骤,举 例,病人主诉“我昨晚几乎一夜都没睡”，护士应进一步问为什么没睡好，从中找出原因，也可以从客观资料中找出原因。这些原因就是睡眠不好的相关因素。 病人主诉“最近我总感觉到头晕，不知为什么”，护士通过身体评估发现病人血压为170/96mmHg，这样就找到了引起异常的原因，病人就有“有受伤的危险”。找出相关因素和危险因素可指导护士准确制定护理措施。,护理诊断的步骤,验证和修订诊断,初步诊断是否正确，需要在临床实践中进一步验证。 需进一步收集临床资料或核实数据，将发现的异常资料与护理诊断的诊断依据进行比较，若相符合，以确认或否定原有诊断性假设。 随着被评估对象的健康状况的改变，其对健康问题的反应也在改变，因此需要不断重复评估以维护护理诊断的有效性。,护理诊断的步骤,验证和修订诊断,初步护理诊断,进一步收集资料、核实数据,不断进行反思，予以解释,支持原有诊断,否定原有诊断,护理诊断的步骤,护理诊断的排序,1、首优问题： 威胁生命，需要立即解决的问题：气道、呼吸、心脏或循环、生命体征等的问题。 紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。 举例：清理呼吸道无效 有暴力行为的危险 体液严重不足,护理诊断的步骤,护理诊断的排序,2、次优问题： 虽不直接威胁病人生命，但需要护士及早采取措施，以避免情况进一步恶化：意识改变、急性疼痛、急性排尿障碍、高血钾、感染的危险、受伤的危险等。 举例：活动无耐力、身体移动障碍、 皮肤完整性受损、有感染的危险,护理诊断的步骤,护理诊断的排序,3、其他问题： 并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。对护理措施的必要性和及时性要求并不严格。不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问题。 举例：营养失调：高于机体需要量 缺乏运动锻炼,护理诊断的步骤,护理诊断的排序,4、排序的可变性： 因问题的严重程度以及问题之间的相互关系，护理诊断的排序可相应发生变化。 举例：急性疼痛（次优问题）引起呼吸受限（首优问题），此时急性疼痛应为首优问题，呼吸受限应为次优问题。,护理诊断的步骤,护理诊断的排序的原则及注意事项,依问题对病人健康的危害程度设立 依马斯洛的需要层次描述人类需要 考虑其他相关因素（解决肇因问题、病人主观感觉最为迫切的问题、现存的问题、护理人员对病人的了解程度） 护理诊断顺序的可变性 先因素A后B；A、B同时，偏重不同。,三、诊断性思维方法,诊断性思维方法,两大要素,问诊、体检、观察病情等,整理加工、分析综合,临床实践,科学思维,80,科学思维（scientific thinking）,是人类智力系统的核心，是人类在学习、认识、操作和其他活动中所表现出来的理解、分析、比较、综合、概括、抽象、推理、讨论等所组成的综合思维，有助于人们正确认识客观事物，并依此做出正确决策。,两个基本要素：尊重事实