神经系统疾病的常见症状课件

Chapter 2 神经系统疾病的常见症状 Symptomatology of the Neurological Diseases,本章授课内容,一 神经痛 二 眩晕 三 抽搐与惊厥 四 意识障碍 五 呼吸障碍 六 语言障碍 七 认知障碍,肢体瘫痪 感觉障碍 吞咽障碍 排尿障碍 排便障碍 颅内压增高 十四 脑死亡,本章授课重点,掌握神经系统疾病的主要症状与体征 了解神经系统损害的解剖学基础,一 神经痛 (Neuralgia),一、神经痛 (Neuralgia),神经痛指由于周围神经器质性或功能性异常而引起的投射至其支配部位的疼痛,神经痛的临床分类,1.枕神经痛 2.颈神经痛 3.胸腹神经痛 4.躯体神经痛 5.骨痛 6.灼性神经痛 7.疱疹后神经痛 8.痛性麻木 9.中枢性疼痛 10.内脏痛,神经痛的评估要点,1.疼痛的性质 2.疼痛的程度 3.疼痛的部位 4.疼痛的规律 5.疼痛的形式 6.前驱症状 7.诱因 8.伴随症状 9.心理因素,二、 眩晕 Vertigo,眩晕,对自身平衡觉和空间位象觉的自我感知错误，感受自身或外界物体的运动性幻觉，如旋转、升降、倾斜等。 周围性眩晕 系统性眩晕 眩晕 中枢性眩晕 非系统性眩晕,周围性眩晕的特点,中枢性眩晕的特点,眩晕的评估要点,1.性质 2.程度 3.前驱症状 4.诱因 5.伴随症状 6.既往史,三、 抽搐与惊厥 (Hyperspasmia and convulsions),抽搐与惊厥 (Hyperspasmia and convulsions),抽搐是指全身或局部骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，产生关节运动和强直 当肌肉收缩表现为强直性和阵挛性时称惊厥,抽搐与惊厥临床表现,1.全身性抽搐：癫痫大发作 2.局限性抽搐：,评估要点,1.诱发因素 2.发作时程度、频率、持续与间隔时间 3.伴随症状 4.对人体功能性影响 5.定向力、记忆力、判断力、语言能力,四、 意识障碍 (Disorders of Consciousness),一、意识（consciousness),意识是指大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对内、外环境刺激做出的有意义的应答反应能力，或是机体对自身和周围环境的感知和理解能力,意识（consciousness),意识的内容 即为高级神经活动，包括定向力、 感知力、注意力、记忆力、思维、情感 和行为等，并通过语言、躯体运动和行 为等表达出来,意识（consciousness),意识的维持 是通过脑干上行性网状激活系统及其投射至双侧丘脑的纤维和双侧大脑半球的正常功能实现的。丘脑非特异性核团将冲动弥散地投射至整个大脑皮质，使之不断地维持觉醒状态，累及网状激活系统或双侧大脑半球的病变均可导致意识障碍。,意识障碍,意识障碍 中枢神经系统对内、外环境刺激做出的有意义的应答反应能力的减退或消失，或机体对自身和周围环境的感知和理解能力的减退或消失，就是不同程度的意识障碍，严重的称为昏迷,意识障碍,一般意识障碍 意识水平受损 特殊意识障碍,嗜睡 (somnolence) ,是意识障碍的早期表现，能被小声呼唤或轻刺激所唤醒，醒后定向力基本完整，能配合检查，正确回答简单问题，刺激停止后，又进入睡眠状态,昏睡 (stupor) ,是意识水平低下，需高声呼唤或给予较强的疼痛刺激患者方能被唤醒，醒后表情茫然，能含混地回答简单问题，不能配合检查，刺激停止后立即进入睡眠状态,昏迷 (coma) ,是意识水平严重下降，患者对刺激没有有意识的反应，不能被唤醒，双眼闭合，不能自行睁开，面部和肢体没有有目的性的动作,不同程度昏迷的临床鉴别要点,昏迷程度 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷 疼痛刺激 有反应 重刺激可有反应 无反应 无意识自发动作 可有 很少 无 腱反射 存在 减弱或消失 消失 瞳孔光反射 存在 迟钝 消失 生命体征 无变化 轻度变化 明显变化,昏迷和嗜睡、昏睡的主要鉴别点是什么？,去皮层综合症 （decorticate syndrome）,1.临床表现 无意识地睁眼、闭眼动作 无意识咀嚼和吞咽动作 有 光反射、角膜反射 病理征 觉醒-睡眠周期,去皮层综合症 （decorticate syndrome）,1.临床表现 自发性言语 无 有目的动作 对外界刺激反应 姿势： 上肢屈曲、下肢伸直姿势， 称去皮层强直状态,去皮层综合症 （decorticate syndrome）,2.病变部位 大脑皮质广泛损害 3.病因 缺氧性脑病、脑血管疾病、脑外伤,无动性缄默症 (akinetic mutism),1.临床表现 无目的睁眼、闭眼动作 睡眠觉醒周期或呈睡眠过度状态 有 自主神经功能紊乱，体温高、心跳或呼吸节律 不规则、多汗、皮脂腺分 泌旺盛、尿便潴留或失禁 肌肉松弛,无动性缄默症 (akinetic mutism),1.临床表现 对外界刺激反应 无 自主活动 锥体束征 姿势：不典型去脑强直状态， 四肢伸直状态,无动性缄默症 (akinetic mutism),2.病变部位 脑干上部或丘脑的网状激活系统 前额叶-边缘系统 3.病因 脑血管疾病、脑外伤,鉴别诊断-闭锁综合征 （locked-in syndrome),1.临床表现 患者四肢和桥脑及其以下脑神经均瘫痪，不 能言语、不能吞咽、不能活动，但意识清醒并能 以睁闭眼或眼球的上下活动与周围建立联系, 眼 球的水平运动不能,闭锁综合征 （locked-in syndrome),2.病变部位 桥脑基底部病变 双侧皮质核束和皮质脊髓束损害。 3.病因 脑血管疾病、脑外伤,五、 呼吸障碍 Respiratory disturbance,呼吸障碍临床表现,一、中枢性呼吸困难 1.呼吸次数减少 2.潮式呼吸：双侧大脑皮层下和间脑受损 3.中枢性过度呼吸：中脑或脑桥受累 4.失调性呼吸：延髓受累 5.过度性呼吸暂停：死亡前的危机症状 6.鱼嘴样呼吸：脑桥下部 7.喘息式呼吸：脑桥下部 二、周围性呼吸困难,呼吸障碍评估要点,1.呼吸的形态 2.血氧饱和度、血气分析 3.意识水平、神经精神症状和有无呼吸道梗阻 4.T、P、BP、R,六、 语言障碍 Language barrier,语言障碍临床表现,1.失语 2.失写 3.失读 4.发音困难,一、What is aphasia？,aphasia是由于脑损害所致的语言交流 能力障碍，包括对各种语言符号（口语、 文字、手语等）的表达及认识能力受损 或丧失,二、常见失语症及临床表现特点,1. Broca aphasia 2. Wernick aphasia 3. Anomic aphasia 4. Global aphasia,1. Broca aphasia ,突出特点：口语表达障碍，呈非流利型口语 临床表现 语量少，讲话费力，找词困难，电报式语言，语法差，复述、命名、阅读和书写不同程度障碍；口语理解相对好,1. Broca aphasia ,病变部位 优势侧大脑半球Broca区(额下回后部)，相应皮层下及脑室周围白质,2. Wernick aphasia ,突出特点：口语理解严重障碍，呈流利型口语 临床表现 患者对别人和自己讲的话均不理解，或仅理解个别词或短语；口语表达有适当的语法结构，语量多，讲话不费力，发音清晰，语调正常。但有较多的错语或不易理解的新语且缺乏实质词，空话连篇，难以理解，答非所问,2. Wernick aphasia ,病变部位 优势侧大脑半球Wernick区（颞上回后部）,3. Anomic aphasia,突出特点：命名不能 临床表现 选择性命名障碍，在所提供选择名称中，能选出正确的名词。在口语表达中表现找词困难、缺实质词，多以描述物品功能代替说不出的词，表现出赘语和空话较多。 言语理解及复述正常,3. Anomic aphasia,病变部位 优势侧大脑半球颞中回后部颞枕交界区。,4. Global aphasia,又称混合性失语 特点 所有语言功能均严重障碍，预后差 病变部位 优势侧大脑半球大脑中动脉分布 区大面积病灶,语言障碍的评估要点,1.程度和残存能力 2.类型 3.患者职业、文化程度、方言和情绪 4.患者视、听能力，是右利还是左利,七、 认知障碍 Disturbances of Vision,认知障碍的临床表现,1.操作能力 2.注意力和警觉力 3.学习和记忆力 4.智力 5.感觉运动能力,认知障碍的评估要点,1.思路是否清晰 2.智能表现,八、 肢体瘫痪 Acroparalysis,一、痉挛性瘫痪 spastic paralysis,上运动神经元性瘫痪 paralysis of upper motor neuron 中枢性瘫痪 central paralysis 硬瘫,paralysis of upper motor neuron,指大脑额叶中央前回运动区的大锥体细胞及其轴突形成的下行锥体束(包括皮质脊髓束和皮质延髓束)病变所致的瘫痪,上运动神经元性瘫痪特点,（一）瘫痪分布特点 （二）临床表现特点 （三）肌电图检查特点,（一）瘫痪分布特点,单瘫 偏瘫 截瘫 四肢瘫痪,单瘫 monoplegia,指一个肢体的瘫痪 常由于皮质运动区的局灶损害而造成,偏瘫 hemiplegia,一侧肢体的瘫痪 常由一侧锥体束的损害造成,截瘫 paraplegia,指双下肢的痉挛性瘫痪 常由胸段脊髓中下行的双侧锥体束损害造成,四肢瘫,指四个肢体的瘫痪 由于脑及脊髓内支配四肢的双侧皮质脊髓束损害造成,（二）临床特点,1.肌张力增高，呈折刀样或痉挛性 2.肌腱反射增强 3.锥体束征阳性 ( Babinski sign ) 4.无肌肉萎缩及肌束震颤,（三）肌电图检查表现特点,正常,二、弛缓性瘫痪 flaccid paralysis,下运动神经元性瘫痪 paralysis of lower motor neurone 周围性瘫痪 peripheric paralysis 软瘫 soft paralysis,paralysis of lower motor neurone,指脊髓前角细胞、脑神经运动核及其所发出的轴突损害时引起的瘫痪。 下运动神经元接受上运动神经元、锥体外系 及小脑系统各方面传来的冲动,并将各方面的冲动组合起来，经前根、周围神经传导至运动终板，引起肌肉收缩。,下运动神经元性瘫痪特点,（一）瘫痪分布特点 （二）瘫痪的临床特点 （三）肌电图检查特点,（一）瘫痪分布特点,瘫痪呈节段性分布或周围性分布 瘫痪与节段性神经支配或周围神经支 配相一致,（二）瘫痪的临床特点,1.肌张力降低 2.腱反射减弱或消失 3.锥体束征阴性 4.早期出现肌肉萎缩，可伴有肌束震颤,（三）肌电图检查特点,神经传导速度减慢 出现失神经电位,上、下运动神经元性瘫痪的临床鉴别要点,三、瘫痪的定位诊断,（一）上运动神经元性瘫痪,1.皮质运动区 2.皮质下白质 3.内囊 internal capsule 4.脑干 brain stem 5.脊髓 spinal cord,1.皮质运动区,病灶对侧单瘫 病灶对侧局部抽搐,2.皮质下白质,对侧单瘫 对侧不均等性偏瘫,3.内囊,一侧内囊损害时，引起对侧“三偏综合征” 即病变对侧偏瘫锥体束受累 病变对侧偏身感觉障碍丘脑辐射受累 病变对侧同向性偏盲视辐射受累,4.脑干,一侧脑干损害时，产生交叉性瘫痪综合征 即病变水平同侧脑神经下运动神经元性瘫痪 病变水平以下对侧肢体和脑神经上运动神经元性瘫痪,4.脑干,Weber syndrome 中脑大脑脚病变 病灶侧动眼神经 瘫痪 对侧偏瘫,Millard-Gubler syndrome 脑桥基底部病变 病灶侧展神经、面 神经周围性瘫痪 对侧偏瘫,4.脑干,Jackson syndrome 延髓橄榄体内侧病变 病灶侧周围性舌瘫 对侧偏瘫,4.脑干,双侧脑干损害，产生病变平面双侧脑 神经周围性瘫，病变平面以下脑神经 及四肢中枢性瘫痪,4.脑干,5.脊髓 spinal cord,半切损害 横贯性损害,半切损害,半切损害,病变水平以下 同侧深感觉障碍 同侧上运动神经元性瘫痪 对侧浅感觉障碍,横贯性损害,病变水平以下 肢体瘫痪 各种感觉缺失 自主神经功能障碍,(二)下运动神经元性瘫痪,1.脊髓前角细胞 2.前根 3.神经丛 4.周围神经,1.脊髓前角细胞,瘫痪呈节段型分布 无感觉障碍及疼痛,急性发病：脊髓灰质炎 代表性疾病 慢性起病：进行性脊肌萎缩症,2.前根,瘫痪呈节段型分布 伴有根性疼痛 常见于脊髓外肿瘤,3.神经丛, 常引起一个肢体的多数周围神经的瘫痪 同时伴有感觉障碍及植物神经功能障碍 多见于非特异性炎症，如臂丛神经炎， 典型表现为肩部和上肢剧烈疼痛，并出 现上肢肌无力、反射减弱或消失、感觉 过敏或感觉异常、感觉减退等,4.周围神经,该神经支配的肌肉瘫痪和皮区的感觉障碍 单神经损害，如桡神经麻痹 多发性神经损害，如多发性神经病,肢体瘫痪的评估要点,1.完全瘫或不完全瘫 2.有无损伤 3.范围 4.伴随症状 5.对日常生活的影响 6.因瘫痪带来的危险,九、 感觉障碍 Disturbance of sensation,一、感觉的定义,感觉是作用于各个感受器的各种 形式的刺激在人脑中的直接反映,二、感觉的分类,（一）特殊感觉 视、听、嗅、味觉 浅感觉 (二)一般感觉 深感觉 复合感觉,1.浅感觉 指来自于皮肤和粘膜的痛觉、温度觉和触觉,2.深感觉 指来自肌肉、肌腱、骨膜和关节等深层组织中的感觉,包括运动觉、位置觉及振动觉,3.复合感觉 指大脑皮层对深浅各种感觉进行分析比较和综合而形成的的感觉，包括实体觉、图形觉、两点辩别觉、定位觉和重量觉,三、解剖学基础,(一) 感觉系统的组成,(二) 节段性感觉支配,(一) 感觉系统的组成,1.感受器,2.感觉传导束,3.感觉中枢,1.感受器,感受器是专门化的感觉器官，能够记录机体内部及周围环境中某些变化，并以冲动的形式传送这些刺激，它们是传入神经纤维的末梢器官,外感受器接受浅感觉刺激 本体感受器接受深感觉刺激 内感受器接受来自内脏方面的刺激,1.感受器,2.感觉传导径路,(1) 脊髓丘脑侧束 (2) 脊髓丘脑前束 (3) 薄束、楔束,(1)脊髓丘脑侧束 传导痛觉和温度觉,丘脑,脊神经节 细胞,脊髓后角,(2)脊髓丘脑前束 传导粗触觉,脊神经节,丘脑,脊髓后角,(3)薄束、楔束 传导精细触觉、深感觉,延髓薄束核 与楔束核,脊神经节,丘脑,薄束传导下半身的感觉 楔束传导上半身的感觉 （从T4水平以上才出现）,四、感觉障碍分类,（一）抑制性症状,（二）刺激性症状,感觉传导径路被破坏或功能受抑制，表现感觉缺失或减退。包括痛觉、温度觉、触觉及深感觉的缺失或减退,（一）抑制性症状,如果在同一部位各种感觉均缺失，称完全性 感觉缺失,分离性感觉障碍,如果在同一部位只有某种感觉障碍，而其他感觉正常，称为分离性感觉障碍,当病人出现感觉减退或缺失时，护理方面应该注意什么问题？,（二）刺激性症状,感觉传导径路受到刺激或兴奋性增高 1.感觉过敏 2.感觉倒错 3.感觉过度 4.感觉异常 5.疼痛,1.感觉过敏,轻刺激引起强烈的感觉,2.感觉倒错,对刺激的认识倒错,3.感觉异常,指没有外界刺激而出现的自发的异常感觉，如麻木感、针刺感、束带感、冷感、热感等,4.感觉过度,在刺激后需经一潜伏期才能感到 强烈的定位不明确的不适感觉。患者 不能正确指出刺激的部位和判明刺激 的性质和强度，有时感到刺激点向四 周扩散，持续一段时间才消失,5.疼痛,(1)局部疼痛,(3)扩散性疼痛,(5)牵涉性疼痛,(4)灼性神经痛,(2)放射性疼痛,感觉障碍的评估要点,1.疼痛的原因 2.分别 3.性质 4.程度 5.频率,十、 吞咽障碍 Impaired Swallowing,延髓麻痹也称为球麻痹，是由于舌咽、 迷走和舌下神经及其核的下运动神经元病变，或双侧皮质延髓束损害所致,一、解剖学基础,舌咽和迷走神经都是混合神经。含有感觉、运动 和副交感神经纤维，共同支配咽、喉部的肌肉运动，传导舌后1/3的味觉及咽后部的一般感觉， 司腮腺的分泌 舌咽、迷走神经因其在走行上相近，并共同分享 如疑核和孤束核等核团，所以往往同时受损,二、临床表现及分类,1.延髓麻痹的临床表现 声音嘶