胆囊结石合并胆管结石微创治疗方案的选择.doc

胆囊结石合并胆管结石微创治疗方案的选择【摘要】 目的 探讨胆囊结石合并继发胆道结石微创治疗的合理方案。方法 108例胆囊结石合并可疑胆道继发结石均行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC），其中腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆道探查取石（laparoscopic transcyctic common bile duct exploration，LTCBDE）+LC 70例，腹腔镜联合胆道镜胆总管切开胆道取石（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）+LC 35例，其中放T管14例，不放T管21例，内镜乳头肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)术后行胆囊切除3例。结果 LCBDE+LC术后放T管组中有1例胆漏经保守治疗治愈，4例术后胆道造影发现胆道残余结石经胆道镜取出结石治愈，其他病例无胆漏，术后3月复查B超无残余胆道结石，所有病例术后无胰腺炎发作。结论 在胆囊结石继发胆道结石的治疗中合理选择多种微创手术方法能降低创伤及减少并发症的发生。 【关键词】 胆囊结石病 胆管结石 胆囊切除术 腹腔镜 Selection of project of minimal invasive operations in gallstones with choledocholithiasis Abstract Objective To study the suitable minimal invasive methods to treat the gallstones with secondary choledocholithiasis. Methods The choledocholithiasis， choledochectasia or combined with jaundice were found in 108 cases of gallstones. All these patients were divided into four groups according to the results of the examination before operation：Laparoscopic cholecystectomy (LC) was performed in gallstones only. LC+laparoscopic transcyctic common bile duct exploration (LTCBDE) were performed in gallstones combined choledocholithiasis with cystic dilation. No T tube drainage was used. LC+laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE) was performed in gallstones combined choledocholithiasis with no cystic dilation. Common bile duct was sutured in time without T tube drainage in those with a few stones. Otherwise， T tube drainage was performed in those having more stones and edema at the end of common bile duct. Endoscopic sphinctectomy (EST) was performed in the age more than 80 years old patients or having serious heart or lungs disorders， LC was performed one month after EST. Results LC was performed in all 108 cases. LTCBDE+LC 70 case， LCBDE+LC 35 cases， T tube drainage in 14 cases， 21 cases without T tube drainage， EST were performed in 3 cases. Bile leakage was found in one case in LCBDE + LC. Stones remained in common bile duct after operation in 4 cases in LCBDE+LC. No pancreatitis was found in all patients. Conclusion The damage and complications will be reduced in gallstone combined with choledocholithiasis if the suitable minimal invasive surgery technique is chosen. Key words cholecystolithiasis； calculus of bile duct； cholecystectomy， laparoscopic 胆囊结石合并胆管结石是常见病，恰当使用各种微创技术治疗能够降低手术创伤且治疗可更加精细准确，总结我科六年来对此类疾病微创治疗经验总结如下。 1 资料和方法 11 一般资料 2001年1月2007年1月共108例胆囊结石合并可疑继发胆管结石患者行胆囊切除和不同的胆道探查术，其中男性31例，女性77例，年龄为2381岁，平均为52岁。本组病例均有胆囊结石，符合下列条件考虑行腹腔镜联合胆道镜胆道探查术：B超、CT或MRI提示肝外胆管结石，无肝内胆管病变。伴胆总管增宽（>1 cm）。过去有反复发作的胆管炎病史。有黄疸史，除外内科黄疸，患者临床情况见表1。 1.2 治疗方法的选择及治疗方案 临床发现有胆囊结石的患者根据检查结果分为下列四种治疗情况：合并继发胆管结石，如果胆囊管扩张选用腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆道探查取石(laparoscopic transcyctic common bile duct exploration， LTCBDE)，术后不放T管引流。如果胆囊管没有明显扩张，或胆囊管存在变异，则采用腹腔镜联合胆道镜胆总管切开胆管取石(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)，其中有二种情况，第一，如胆管内结石较少，结石没有嵌顿，胆道镜取石顺利，对胆总管下端操作轻，取完结石后采用一期胆管缝合不放T管，但需要放腹腔引流，术后23 d拔除，术后静脉滴注654-2 10 mg 2次/d，同时用加贝酯20 mg 2次/d，连续3 d。第二，如果胆管下端结石嵌顿取石过程困难，或结石多取石时间长，胆管下端水肿，取净结石后胆总管内放T管引流同时放腹腔引流管。 患者年龄大于80岁，或合并严重的心脑肺血管疾病者不适合长时间手术，则先行经内镜乳头肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）取石，术后654-2注射液10 mg 2次/d静脉滴注，加贝酯20 mg 2次/d，鼻胆管引流3 d，1月后再行腹腔镜胆囊切除术。LC前，经胆囊或胆囊管行胆道造影，C形臂X线机了解有无胆管结石，术中取石后经再造影直至确认胆管没有结石为止。 2 结果 108例患者均行LC，其中LTCBDE+LC组70例，LCBDE+LC组35例，其中放T管14例，不放T管21例，EST组术后行胆囊切除3例。LCBDE+LC组术后放T管中有1例胆漏经保守治疗治愈，4例术后T管胆道造影发现胆道残余结石经T管窦道胆道镜取出结石治愈，其他病例无胆漏，术后3月复查B超无残余胆道结石，所有病例术后无胰腺炎发作。 3 讨论 胆囊结石继发胆管结石是常见的临床疾病，约占胆囊结石的10%15%1-2，胆总管探查术是明确胆道内有无结石及清除胆管结石最有效的方法。由于胆管结构细长分支多、胆管内结石的可视性差，开腹手术中凭手的大体感觉取石能解决问题，却不能做到直视和确切，取石也容易出现遗漏和因盲目操作造成胆管损伤。随着微创外科技术的发展，胆道微创技术有了更大的施效空间，可视性器械如腹腔镜、胆道镜等精密器械观察和操作更准确、彻底，在细小的管道内能够清晰定位、准确取石，对组织损伤小，达到微创效果3。本组病例根据术前检查结果分为3种类型，选用不同的微创手术方法，降低创伤程度。LTCBDE+LC创伤小、术后不放T管，若胆囊管条件好可考虑首选，多数胆囊结石继发胆管结石的病例由于长期有经胆囊管排石的过程，通常胆囊管有不同程度扩张，行LTCBDE有良好的条件，有报道胆囊结石继发胆管结石有近2/3的病例可以通过LTCBDE治疗4。部分患者胆囊管变细或有变异，或怀疑肝内胆管有病变，胆道镜经胆囊管向上进入肝内探查就受限制，应改用LCBDE+LC方法，既简化手术难度同时也可节约时间。本组拟行LTCBDE病例中有5例术中造影怀疑肝内胆管结石以及另5例因胆囊管变异的患者改行LCBDE。LCBDE术中胆总管只需切开1.5 cm左右，与开腹手术相比减少了对胆管的损伤，同时也缩短了缝合T管所用的时间，胆管切开后胆道镜对胆总管上下两端的探查变得简单、清晰，镜下取石准确高效，降低了取石造成胆管损伤，减少了术后胆道下端水肿以及乳头括约肌狭窄的可能。关于LCBDE后是否放T管我们主要依据是：对结石小取石容易，无胆道下端嵌顿的病例一期缝合不放T管5，术后给予括约肌松弛和促进胆汁排泄的药物，本组无一例术后发生胰腺炎。若胆管下端炎症重、结石多取石困难或有结石嵌顿的病例放T管引流较稳妥。我们仅对年龄大手术条件不好的病例采用EST术后行LC。虽然术中行胆管造影确认无结石才结束手术，但本组LCBDE放T管组术后经T管造影发现4例残余结石，其他病例3月后复查B超并未发现残余结石，分析原因可能与LCBDE多选择在胆道结石多、取石困难的病例而LTCBDE或LCBDE不放T管组的病例常常是结石少、比较简单的病例有一定关系。胆囊结石继发胆道结石的病例，正确合理选择腹腔镜下多种微创手术方法能够降低手术创伤和减少并发症，加快机体恢复。【参考文献】 1 Scientific Committee of the European Association for Endoscopic Surgery(E.A.E.S.). Diagnosis and treatment of common bile duct stones(CBDS). Results of a consensus development conferenceJ. Surg Endosc，1998，12：856-864.2 Cynthia WK， Lee MS， Sum P. Epidemiology and natural history common bile duct stones and prediction of diseaseJ. Gastrintest Endosc，2002，56(s)：165-169.3 黄志强. 21世纪微创外科的发展J. 腹腔镜外科杂志，2001，6（4）：193-194.4 Paganini AM， Feliciotti