甲状腺功能亢进病课件

第十一章 甲亢病人的护理,学习目标： 1. 掌握甲亢的临床表现、手术治疗的适应证和禁忌证，及甲状腺大部切除术病人的护理。 2. 熟悉甲状腺腺瘤及甲状腺癌病人的临床表现和诊断。 3. 了解甲状腺解剖生理，甲状腺肿瘤的临床表现、治疗原则，甲状腺机能亢进的病因。,甲状腺的解剖生理,1、位置 2、血管 3、周围的神经 4、生理功能,4、生理功能 合成、储存、分泌甲状腺素 甲状腺素的功能： （1）增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生 （2）促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解 （3）促进人体的生长发育,一、什么是甲亢？（见书） 二、甲亢的分类？ 1、原发性甲亢：最常见，多发生于近海地区。腺体的肿大和功能亢进的综合征同时出现。病人年龄多在20-40岁之间。多有眼球突出，故又称突眼性甲状腺肿。 2、继发性甲亢：较少见，只在结节性甲状腺肿基础上发生甲亢；年龄多在40岁以上。患者多无眼球突出，容易发生心肌损害。 3、高功能腺瘤：少见，腺体内有单个的自主性高功能结节，病人无眼球突出。,三、病因 原发性甲亢病因迄今尚未明了。目前多数认为原发性甲亢是自身免疫性疾病。重要的是在此类患者的血中有两种刺激甲状腺的自身抗体 ：一种称为“长效甲状腺刺激素；另一种称为“甲状腺刺激免疫球蛋白,两种物质都属于G类的免疫球蛋白，来自患者的淋巴细胞，都能抑制TSH,而与TSH受体结合，从而加强甲状腺细胞功能，分泌大量T3和T4。 继发性和高功能腺瘤的病因也不清楚。,四、临床表现 1、甲状腺方面： 体积略肿大，一般不引起压迫症状。由于腺体的体积增大，腺体的血管扩张和血流加速，扪诊时可有震颤，听诊时可有杂音，尤其在甲状腺上动脉进入上极处更为明显。 2、交感神经功能过度兴奋 尤其在原发性甲亢更为显著。患者性情急躁、容易激动、失眠、两手颤动怕热、多汗。 3、突眼征：典型的是双侧眼球突出、眼裂增宽和瞳孔散大。个别患者突眼严重，上下眼睑闭合困难，甚至不能盖住角膜。,4、循环系统方面：由于代谢的全面增高以及交感神经的过度兴奋，以致心动强而有力、脉快有力（脉率常在100次/分以上，休息及睡眠时亦很快）、脉压增大（主要由于收缩压升高）。 脉率和脉压是判断病情程度和治疗效果的重要指标。 5、基础代谢方面：基础代谢率显著增高，其程度与临床症状和严重程度平行。轻度甲亢的基础代谢多在2030%；中度的在3060%；严重病例常在60%以上。患者出现食欲亢进但反而消瘦、体重减轻、心悸、内分泌功能紊乱（如月经失调）。,五、辅助检查 1、基础代谢率的测定： 基础代谢率（脉率脉压）111。 测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行。基础代谢率正常为10%；增高至+20%-30%为轻度甲亢，+30%-60%为中度甲亢，+60%以上为重度。 2、甲状腺摄131I率测定。 3、血清中T3、T4含量的测定 ：（甲功） 甲亢时，T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，因此，T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。,六、治疗原则 1、抗甲状腺药物治疗: 主要有丙基硫氧嘧 啶和他巴唑或甲亢平等。 用药时间长，12年，有一定的副作用，容易复发。 2、放射性碘治疗： 131I。 国外主要的治疗方法，易甲减 3、手术治疗：甲状腺大部切术仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效疗法。它能使90-95%的病人获得痊愈，手术死亡率低于1%。其缺点是有手术并发症，且约有4-5%的病人术后可复发甲亢或甲减。,手术治疗指征为： 1、继发性甲亢,或高功能腺瘤； 2、中度以上的原发性甲亢； 3、腺体较大,伴有压迫症状,或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢； 4、抗甲状腺药物或131I治疗后复发者。至于妊娠妇女,鉴于甲亢对妊娠可造成不良影响(流产、早产等)，而妊娠又加重甲亢，因此，在妊娠早、中期具有上述指征者，仍应考虑手术治疗。,手术禁忌证为： 1、青少年患者； 2、症状较轻者； 3、老年病人或有严重器质性疾病不能受手术治疗者。,(护理诊断） 1、焦虑 与疾病本身、担心手术及预后有关 2、疼痛 与肿块压迫，甲状腺囊内出血、手术创伤有关 3、营养失调 与高代谢有关 4、清理呼吸道无效 与气管受刺激及术后疼痛有关 5、潜在并发症 甲状腺危象、窒息、呼吸困难、神经损伤、手足抽搐等,（护理措施） （一）术前护理 1、完善术前检查 颈部透视或摄片 心脏检查 喉镜检查确定声带功能 基础代谢率的测定 神经肌肉应激性的检查 2、一般护理 （1）饮食护理 进食高热量、高蛋白、高维生素的食物，补充足够体液，禁止饮用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等 （2）体位训练 练习头低肩高体位，适应手术,3、用药护理 目的是降低基础代谢率预防甲状腺危象 有三种用药方法：见书 甲亢症状控制标准：P90次/分，脉压正常，BMR+20% 4、眼睛护理 对严重突眼病人可用抗生素眼膏，可带黑眼罩或用油纱布覆盖预防角膜溃疡 5、术前准备 教会病人正确的深呼吸、咳嗽排痰的方法，床旁备急救包等，术前12h禁食， 6h禁水 6、心理护理,（二）术后护理 1、一般护理 （1）饮食与营养 清醒后给予温凉水观察有无呛咳、误咽等 流食普食，少量多餐 （2）体位和活动 清醒后取半做卧位，活动时用手固定颈部减少震动以免发生疼痛。,2、病情观察 （1）监测生命体征 （2）观察切口渗血情况，更换敷料，记录出血量。 （3）观察记录引流液的量、颜色、性状，一般引流管术后2448小时拔除 （4）询问病人有无麻木感，手足抽搐，如有限制蛋白饮食低蛋白饮食 （5）观察病人进食后有无呛咳或误咽 （6）观察病人发音有无变化,3、疼痛护理 遵医嘱可用止疼药，保证睡眠和休息 4、保持呼吸道通畅 指导病人有效咳嗽，痰液粘稠不易咳出者可用超生雾化协助排痰 5、用药护理 主要是碘剂的应用，年轻病人常规服用甲状腺素片，术前应用心得安准备的也应继续应用心得安47天,6、并发症的观察与护理 （1）术后呼吸困难和窒息 最危急的并发症 （2）喉返神经损伤 （3）喉上神经损伤 （4）甲状旁腺损伤 （5）甲状腺危象,(1)术后呼吸困难和窒息,常见原因： 切口内出血压迫气管 喉头水肿 气管塌陷 痰液堵塞 双侧喉返神经损伤,主要表现：,主诉颈部有压迫感，伴呼吸困难； 主诉胸闷，呼吸困难； 主诉痰液不易咳出或因切口疼痛不敢用力咳嗽排痰 严重者病人进行性呼吸困难，烦躁、发绀、甚至窒息。,护理措施 术后协助病人取斜坡卧位， 术后24-48小时观察病人病情变化， 指导病人术后6小时开始进食温、凉流质，半流质饮食。 嘱病人避免头颈部弯曲、过伸或快速转动，以免诱发切口出血。 嘱病人避免大声说话、剧烈咳嗽，以减轻切口局部的张力和充血程度。, 若出现明显呼吸困难，立即床旁抢救， 及时剪开缝线，敞开伤口，清除血肿，若症状不改善，立即行气管切开，情况好转后，送手术室进一步处理。常规备气管切开包于床旁,(2)喉返神经损伤： 原因： 主要是手术过程中损伤，术中不慎切断、缝扎、挫夹或牵拉而致永久性或暂时性损伤 主要表现： 一侧：声音嘶哑 双侧：失音、呼吸困难、窒息 处理： 主要在预防，如是切断或缝扎将是永久性损伤，如是挫夹、牵拉等经理疗36月可逐渐恢复,（3）喉上神经损伤： 原因同上 表现： 外支：声带松弛、声调降低 内支：反射性咳嗽、误咽、呛咳 处理同上,（4）甲状旁腺损伤 原因： 手术误伤甲状旁腺。 术后甲状旁腺血液供应不足 表现：术后1-3天出现面部、唇或手足部的针刺感、麻木感或强直感。 严重者出现面肌和手足有疼痛感觉的持续性痉挛，每天发作多次，每次持续10-20分钟或更长，甚至可发生喉和膈肌痉挛。 护理措施 告诉病人低钙血症的临床表现，以便及时指导采取防范措施。 嘱病人限制含磷食物的摄入，如肉类、乳品和蛋类等。,处理措施： 如手术过程中切除，发现后可移植到胸锁乳突肌上， 按医嘱轻者给予口服葡萄糖酸钙，每次24克，每天3次，抽搐发作时静脉注射10葡萄糖酸钙或氯化钙1020ml；症状重或长期不恢复者加服vitD3,（5）甲状腺危象 原因：尚不是很清楚 术前准备补充分，甲状腺症状控制的不好 手术创伤的应激反应，儿茶酚胺大量释放。 手术操作时大量甲状腺素进入血液。 表现：术后12-36小时内高热（39）。 脉快而弱，(120次/分）。 烦躁、谵妄，甚至昏迷。 呕吐、水泻等胃肠道反应。,处理： 碘剂 大量碘剂的应用 氢化可的松 利血平，心得安 镇静剂 降温 补糖 吸氧 心衰者，给予洋地黄,小结,原发性甲亢在临床上最多见，以甲状腺肿大、情绪改变、突眼、脉搏快、代谢率高五大表现为主。本节着重介绍了外科治疗该病的临