诊断方法与病历书写.ppt

第八篇 诊断方法与病历书写,第一章 临床诊断步骤与思维方法 一、诊断步骤 1、调查研究，搜集资料： 询问病史、体格检查、实验室检查和器械检查等都是对疾病进行调查研究和搜集资料的手段。 在搜集资料过程中，应注意其真实性、系统性和完整性，防止主观臆断和片面性的倾向。,二、分析综合、得出初步诊断 三、验证或修正诊断,建立诊断的基本原则 实事求是的原则 最好能用一个诊断来解释全部临床现象。 诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病，但亦不能忽略少见病。 当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，应首先考虑器质性疾病。 首先考虑可治的疾病。 简化思维程序的原则。,在分析、判断和推理过程中必须注意以下几个问题： 现象与本质 局部与整体 共性与个性 主要与次要 动态的观点,四、诊断内容与书写格式 一份完整的诊断，按顺序依次为： 1、病因诊断 2、病理解剖诊断（部位、范围、性质及组织结构的改变） 3、病理生理诊断 4、并发症和伴发病的诊断,多个诊断的排列 主要疾病写在前面，次要疾病依次写在后面； 本科疾病写在前面，他科疾病写在后面； 在发病机理上与主病有关的病称为并发症，列于主病之后； 与主病无关而同时存在的病称为伴发病，排列在最后。,例一： 1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全 心房纤颤 心力衰竭度（心功能不全级） 2.慢性扁桃体炎,例二 1.慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿 3.慢性肺原性心脏病 4.肺性脑病 5.龋齿,第二章 病历书写 一、病历的重要性 1、病历是医疗质量和学术水平的反映。 2、病历是医疗、教学、科研极为重要的原始资料 3、病历是健康保健和医疗保险的依据。 4、病历也是法律性文件。,二、病历书写的要求 1、内容要真实 2、格式要规范 3、描述要精练，用词要恰当 4、书写要全面 5、完成要及时,三、病历书写的注意事项 1、病案书写必须采取严肃认真的态度。 2、书写病情要求一律用蓝墨水钢笔书写，字体端正清楚，文字勿超格。医疗文件是法律根据，不得随意涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴。 3、各种症状和体征，应用医学术语记录，不得用医学诊断名词。对患者自述未确诊的疾病名称应附加引号。与本病有关的疾病或他科未愈的重要伤病，应在现病史中描述。所述各类事实，尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详细询问发病时间及详细情况。,4、疾病诊断和手术名称不得用疾病的症状和体征代替。个别名词尚无妥善译名者，可用拉丁文或原文。 5、任何记录均应注明年、月、日。急诊、抢救等记录必须注明时间。各项记录结束，均应签署全名。实习医师或无处方权的进修医师书写的病历，应由住院医师以红墨水修改并签名，修改病历应在患者入院后48小时内完成。所有署名必须字迹清楚，不得潦草。 6、度、量、衡单位须用国家统一规定的公制名称；药名一律用中文、英文或拉丁文，不得用化学分子式。 7、药物过敏者，应在病历中用红墨水笔注明过敏药物名称。 8、每张用药须填写患者姓名、住院号及页数。入院记录及病程记录应分别编排页码。,四、病案书写的内容及格式 入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等），转出或转入记录，出院记录或死亡记录等。,住院病历,姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院日期 记录日期 病史叙述者 可靠程度 病史 主诉 ： 现病史： 既往史：,个人史： 月经史： 婚姻史及生育史： 家族史： 体格检查 体温 脉搏 呼吸 血压 一般状况： 皮肤、粘膜： 淋巴结： 头颅：,眼： 耳： 鼻： 口： 颈部： 胸廓： 肺脏： 视诊： 触诊： 叩诊： 听诊：,心脏： 视诊： 触诊： 叩诊： 听诊： 腹部： 视诊： 触诊：