慢性阻塞性肺疾病与肺癌课件

慢性阻塞性肺疾病与肺癌,慢性阻塞性肺疾病（COPD）定义,COPD是一种可防可治的常见疾病，其特征为持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增加。急性加重和伴随共存疾病（CO-morbidity）影响整体疾病的严重程度。 心血管疾病、骨质疏松、焦虑和忧郁、肺癌、感染、代谢综合征、糖尿病等 （GOLD 2011修订版）,COPD和共存疾病（CO-morbidity）,COPD与其他疾病共存 发病机制重叠 对病情和进展相互影响 综合评估和治疗 按相关疾病诊治指南同时进行处理,COPD伴随肺癌,COPD患者肺癌发病增多（5-6倍） 轻度COPD患者10年内发生肺癌较吸烟而肺功能正常者高3倍； 重度COPD患者10年内发生肺癌较吸烟而肺功能正常者高10倍。 初诊肺癌患者，共存COPD（40%-80%），与气流受限密切相关 COPD伴随肺癌预后差，肺癌为COPD常见死因 肺癌病死率 伴COPD 63% vs 不伴COPD 45% 肺癌5年生存率 伴COPD 38% vs 不伴COPD 54% COPD是肺癌发病独立危险因素,COPD伴随肺癌,COPD伴随肺癌,Hypothesized mechanisms of ass ociation between chronic obstructive pulmonary disease(COPD）and lung cancer,COPD-肺癌发病机制,COPD、肺癌发病危险因素和发病机制重叠 遗传因素（基因）与环境因素（慢性炎症反应）相互作用 COPD与肺癌共存共同致病因子、炎症细胞和介质高度融合网络 COPD导致肺癌发生毒素损伤肺泡上皮、血管内皮细胞、异常增生和修复，体细胞突变,COPD-肺癌发病异同,吸烟引发COPD和/或肺癌，或不发病 香烟烟雾颗粒含高浓度氧化剂和自由基（ROS） 局部抗氧化和代谢酶灭活多种潜在毒性物质，抑制ROS产生 NF-KB及炎症相关基因转活化影响COPD或肺癌发病 COPD-免疫反应增强，炎症反应持续，基质降解，凋亡过度，血管丢失，组织修复不全 肺癌DNA损伤发展，基因不稳定，同源细胞扩增，优势生长，血管新生。,COPD-肺癌,UNIQUE BIOLOGICAL FEATURES OF LUNG CANCER AND CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE,共存疾病的意义（COPD-肺癌）,诊断 临床表现重叠，混淆（症状学，影像学） 全面检查和评估（相互影响） 治疗 治疗共存疾病（相关诊治指南） 共存疾病对治疗措施的影响 前瞻 高危人群低剂量胸部CT筛查 预防性药物的可行性,临床诊断与治疗流程,临床诊断与治疗流程（门诊拟诊肿癌患者）,高危因素 吸烟史（吸烟指数400支/年），高危职业接触史 年龄45岁，肺癌家族史（COPD） 临床表现 早期无明显症状，刺激性干咳，痰中带血，胸痛，发热，气促 肺癌侵及周围组织或转移症状 COPD与肺癌症状混淆，重叠（咳嗽，咯血，气促，肺炎）,临床诊断与治疗流程（影像学检查）,胸部X线检查，胸部CT检查（诊断，定位，引导穿刺活检） X线胸片及数字化胸片（CR,DR） 初诊基本检查方法 病灶较小，密度较低，部位隐蔽者易漏诊 胸部CT检查 临床疑肺癌而X线胸片阴性，胸片疑恶性病灶 早期发现微小肺癌病灶 临床分期和计划治疗,临床诊断与治疗流程（细胞和组织病理学检查）,痰液脱落细胞学检查：简便，无创，提供细胞学诊断 纤维支气管镜检查 肉眼观察，灌洗液（BALF）检查，刷检，活检 超声内窥镜淋巴结穿刺活检（EBUS-TBNA） 经胸壁肺内穿刺针吸活检（TTNA） 指征（常规方法不能确诊，肺周围病灶） 禁忌（出血素质，疑血管病变，严重心肺功能不全，肺高压，邻近肺门部血管区或肺大疱，气肿） 胸腔镜检查 指征（经内窥镜或肺穿刺未能确诊；需较多肺组织病理分型/基因检测） 禁忌（出血素质，严重心肺功能不全等） 其他：纵隔镜，胸腔穿刺，淋巴结活检,组织病理学和免疫组化检查,组织病理学 非小细胞癌（NSCLC）-鳞癌，腺癌，大细胞癌，腺鳞癌，肉瘤样癌，类癌 小细胞癌（SCLC） 免疫组化学 肺鳞状细胞癌（CK14,CK5/6,34BE12,P63） 肺腺癌（CK7,TFF-1） 肺神经内分泌癌（CK18,AE1/AE3,CD56,CgA,NSE,Syn） 药物及预后相关检测 EGFR(HER1,ErB1）,KRAS,PDGFR, VEGFR,Topo2A,TS,肺癌相关标志物检测,癌胚抗原（CEA）腺癌，大细胞癌，鳞癌 灵敏度18-55%，特异性85-97% 神经持异性烯醇化酶（NSE）-小细胞肺癌 灵敏度55-90%，特异性85-97% 细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）肺鳞癌 灵敏度19-68%，特异性89-96% 鳞状细胞癌抗原（SCC）-肺鳞癌,术前功能评估,可以切除以手术为主的综合治疗 手术适应证 非小细胞肺癌（NSCLC） I、II期 部分IIIa期（T3N1,M0） 部分IIIb期（T4N0-1,M0）（部分N2经新辅助治疗有效） 部分IV期（单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移） 小细胞肺癌（SCLC） T1-2，NO-1,MO 临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法确定诊断,术前QoL评分,高龄，COPD患者肺功能衰减对手术创伤和通气面积减小，耐受性差 肺通气功能减退程度与术后并发症发生的比例直接相关 FEV11.5L可施行肺叶切除；FEV12L可耐受一侧全肺切除； FEV11.5-1L术后风险渐增；FEV11L术后并发症风险大，FEV10.8L禁忌手术 MVV30%预计值，术后呼吸道分泌物清除能力减退，难以维持血氧供应，禁忌手术 动脉血气分析（SaO2）(PaO2）(PaCO2）(HCO3-）综合肺功能检查,COPD-肺癌手术治疗,COPD使部分病人难耐受手术，切除范围受限，并发症多，影响预后 肺癌COPD组术后并发症率高3倍 肺癌COPD组术后肺炎发生率6.4%，肺癌组3.6% 术前呼吸道定植菌组19.9%，无定植菌组10.9% 肺癌（Ia期）-COPD组总体生存率（os）和无进展生存期（PFS）明显降低,COPD-肺癌手术治疗,COPD-肺癌手术治疗,术前处理（改善肺功能，减少并发症） 戒烟 肺康复：术前肺康复4周，改善BODE评分，改善手术条件 长效支气管舒张剂：ICS/LABA,ICS/LAMA改善肺功能，减少并发症 预防术后肺炎（POP与术前呼吸道定植菌相关）,临床诊断治疗流程,不可切除-以放、化疗为主综合治疗 手术禁忌证 全身状态无法耐受手术，心，肺，肝，肾功能不能耐受手术 NSCLC-部分IIIa期 大部分IIIb期 绝大部分IV期 SCLC-分期超过T1-2,N0-1,M0,药物治疗,考虑病情，体力和重要脏器功能状态，不良反应，生活质量，患者意愿 PS评分2 不宜化疗 0分-正常活动 1分-症状轻，生活自理，能从事轻体力活动 2分-能耐受肿瘤症状，生活自理，白天卧床时间不超过50% 3分-肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理 4分-重病卧床不起 5分-死亡 白细胞2倍正常上限），严重并发症，感染，出血倾向，不宜化疗。,药物治疗（化疗）,根治性化疗，姑息性化疗，新辅助化疗，辅助化疗，局部化疗 NSCLC NP（长春瑞宾，顺铂）方案 GP（吉西他滨，顺铂）方案 TC（紫杉醇，卡铂）方案 DP（多西紫杉醇，顺铂）方案 多西紫杉醇方案，培美曲塞方案，TP（紫杉醇，顺铂）方案 SCLC EP（足叶乙苷，顺铂）方案 CAV（环磷酰胺，阿霉素，长春新碱）方案 VIP（足叶乙苷，异环磷酰胺，美斯钠，顺铂）方案 ICE（异环磷酰胺，美斯钠，卡铂，足叶乙苷）方案 IP（伊立替康，顺铂）方案 拓扑替康方案,药物治疗（NSCLC靶向治疗药物）,EGFR靶点治疗 表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TK1s）吉非替尼(gefitinib,Iressa）,厄洛替尼(Erlotinib,Tarceva） 表皮生长因子受体单克隆抗体(Anti-EGFR Mono-Antibody）西妥昔单抗(Cetuximab,Erbitux） 血管生成靶点治疗 抗血管内皮细胞生长因子（VEGF）抗体 贝代单抗(Bevacizumab,Avastin） VEGF受体酪氨酸激酶抑制剂 索拉非尼(Sorafenib），舒尼替尼(Sunitinib） 内皮抑素（endostatin） 重组人血管内皮抑制素(rh-endostar） 多靶点联合治疗 索拉非尼(S