血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理课件

,血流动力学不稳定骨盆骨折 急诊处理专家共识 （2015.12）,血流动力学不稳定骨盆骨折,定义,钝性外力导致骨盆骨折合并低血压(SBP90 mmHg),并伴有需要大量输血(伤后6h内需要输注46U或以上浓缩红细胞)、显著的碱缺失(BE-6 mmol/L)或两者兼有。,概况,血流动力学不稳定骨盆骨折是交通事故与高处坠落等高能量损伤导致死亡的主要损伤之一。 伤后24h内的主要死亡原因是急性失血。 死亡率可达40%-65%。 处理的关键在于迅速明确出血部位并尽快控制出血。,血流动力学不稳定骨盆骨折,骨盆解剖,骨盆的组成： 前面是耻骨联合连接的耻骨支和坐骨支环， 关节盘分开两耻骨体,后面的骶骨和两个髂骨经骶髂关节连接，骶髂关节由骨间骶髂韧带、前后骶髂韧带、骶结节韧带、骶棘韧带和相关的髂腰韧带组成。这些韧带的复合体提供了后方骶髂复合体的稳定性，而骶髂关节本身无内在的骨性稳定性,骨盆解剖,骨盆解剖,骨盆环的主弓：骶股弓、骶坐弓 骨盆环的两个副弓,骨盆的后环很重要，涉及到骨盆的垂直以及旋转不稳定,骨盆解剖,副弓容易骨折，然后是主弓,骨盆与周边脏器的关系,骨盆解剖,骨盆周围血供 骨盆骨折的出血有动脉、静脉和松质骨三种来源。在血流动力学不稳定的骨盆骨折患者中，70以上有动脉损伤出血 。,腰骶丛,骨盆骨折分型,Tile分型（骨盆环稳定性） Young-Burgess分型（骨折部位、形态）,Tile分型,基于垂直面的稳定性、后方结构的完整性、以及外力作用的方向分为A.B.C。 A型为稳定型，移位轻微，一般不波及骨盆环 B型为旋转不稳定型(部分稳定型） C型为垂直不稳定型 (不稳定型）,Tile分型,A型 稳定的骨盆环损伤,骨折轻度移位。 。,A1 骨盆边缘骨折, 不累及骨盆环, 撕脱伤,A2 骨盆环有骨折 或有轻度移位,A3 不累及骨盆环, 骶骨或尾骨骨折无移位。,A1 骨盆边缘骨折, 不累及骨盆环, 撕脱伤,A2 骨盆环有骨折 或有轻度移位,A3 不累及骨盆环, 骶骨或尾骨骨折无移位。,A1 骨盆边缘骨折, 不累及骨盆环, 撕脱伤,A2 骨盆环有骨折 或有轻度移位,A3 不累及骨盆环, 骶骨或尾骨骨折无移位。,A1 骨盆边缘骨折, 不累及骨盆环, 撕脱伤,A2 骨盆环有骨折 或有轻度移位,A1 骨盆边缘骨折, 不累及骨盆环, 撕脱伤,A2 骨盆环有骨折 或有轻度移位,A1 骨盆边缘骨折, 不累及骨盆环, 撕脱伤,A3 不累及骨盆环, 骶骨或尾骨骨折无移位。,A2 骨盆环有骨折 或有轻度移位,A1 骨盆边缘骨折, 不累及骨盆环, 撕脱伤,A3 不累及骨盆环, 骶骨或尾骨骨折无移位。,A2 骨盆环有骨折 或有轻度移位,A1 骨盆边缘骨折, 不累及骨盆环, 撕脱伤,A2 骨盆环有骨折 或有轻度移位,A1 骨盆边缘骨折, 不累及骨盆环, 撕脱伤,A3 不累及骨盆环, 骶骨或尾骨骨折无移位。,A2 骨盆环有骨折 或有轻度移位,A1 骨盆边缘骨折, 不累及骨盆环, 撕脱伤,A3 不累及骨盆环, 骶骨或尾骨骨折无移位。,A2 骨盆环有骨折 或有轻度移位,A1 骨盆边缘骨折, 不累及骨盆环, 撕脱伤,B型,旋转不稳、垂直稳定的骨盆环损伤,损伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍保持完整无损伤,髋骨可发生旋转不稳定。,B3 双侧B型损伤。,B2: 骨盆侧方挤压损伤 或髋骨内旋损伤, 内旋不稳定, 侧方挤压伤; 关书样损伤。,B1 外旋损伤,翻书样损伤。,B1 外旋损伤,翻书样损伤。,B2: 骨盆侧方挤压损伤 或髋骨内旋损伤, 内旋不稳定, 侧方挤压伤; 关书样损伤。,B1 外旋损伤,翻书样损伤。,B3 双侧B型损伤。,B2: 骨盆侧方挤压损伤 或髋骨内旋损伤, 内旋不稳定, 侧方挤压伤; 关书样损伤。,B1 外旋损伤,翻书样损伤。,B3 双侧B型损伤。,B2 骨盆侧方挤压损伤 或髋骨内旋损伤, 内旋不稳定, 侧方挤压伤; 关书样损伤。,B1 外旋损伤,翻书样损伤。,C型,旋转和垂直不稳定的骨盆环损伤。后侧骶髂部稳定结构完全损伤,骶棘和骶结节韧带完全撕裂,前侧产生耻骨联合分离,或一侧耻骨上下支骨折或双侧耻骨上下支骨折,骨盆产生旋转和垂直方向不稳定,一侧骨盆可向上移位。,C3 双侧伤 临床上骨盆环破裂 合并髋臼骨折称为C3型骨折 双侧B型损伤。,C2 骨盆双侧不稳定 多为侧方挤压性损伤 受力侧髂骨后部骨折及耻骨支骨折 骶髂关节脱位 一侧旋转不稳 一侧旋转和垂直不稳。,C1 单侧伤。,C型,C1 C2 C3,C型,Young-Burgess分型,侧方挤压( lateral compression,LC) 前后挤压(anterior-posterior compression,APC) 垂直剪切(vertical stress,VS) 混合性损伤(combined mechanism,CM）,骨盆骨折的并发症,处理骨盆骨折需要一个多学科的团队,尿道或膀胱损伤,神经损伤,直肠损伤,腹腔内脏器损伤,腹膜后血肿,DVT形成,腹膜后血肿,骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉丛和静脉丛，因此骨折后可引起广泛出血。巨大腹膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状。,腹膜后血肿,为了与腹腔内出血鉴别，可进行腹腔诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后血肿内，误认为是腹腔内出血。,尿道或膀胱损伤,尿道损伤远较膀胱损伤为多见。患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时，尿道膜部损伤的发生率较高。,神经损伤,多在骶骨骨折(骶骨区区）时发生，组成腰骶神经干的骶1及骶2最易受损伤（与坐骨神经的差别）。 预后与神经损伤程度有关。,我 的 脚 怎 么 啦,直肠损伤,除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是常见的合并症。感染多为厌氧菌感染。 感染严重，需要特别注意。,发生在腹膜反折以下,可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。,可引起弥漫性腹膜炎,发生在腹膜反折以上,腹腔内脏器损伤,分为实质性脏器损伤以及空腔脏器损伤 骨盆骨折合并腹腔脏器损伤的几率为16%55。,实质性脏器损伤,空腔脏器损伤,VS,DVT形成,血流动力学不稳定骨盆骨折,血流动力学不稳定骨盆骨折 伤情评估与处理,快速评估并优先处理危及生命问题 1.气道管理，呼吸及循环支持 2.不应过多搬动。 3.禁忌行骨盆挤压-分离试验。 4.尽早使用骨盆带固定。,血流动力学不稳定骨盆骨折 伤情评估与处理,急诊创伤复苏单元应配置床旁X线和超声。 针对创伤的超声快速评估（focused assessment with sonography for trauma,FAST） 明确腹腔、胸腔和心包腔有无大量积液。如有紧急剖腹剖胸手术指征，应立即送往手术室。,血流动力学不稳定骨盆骨折 伤情评估与处理,诊断性腹膜腔穿刺（diagnostic peritoneal aspiration,DPA） 诊断性腹腔灌洗(diagnostic peritoneal lavage,DPL)也是排除腹腔内出血的有效手段。 DPA的穿刺点建议选择在脐以上水平，避免穿到腹膜后血肿。,CT和增强检查可以很好地诊断排除骨盆骨折伴随的大出血。如果相距较远，必须充分评价转送检查的利弊，并保证转送和检查期间能够连续获得与复苏室相当的监测与治疗强度。 -专家共识,血流动力学不稳定骨盆骨折 伤情评估与处理,骨盆骨折可合并全身其他部位的损伤，要注意充分和全面的评估。尤其需关注合并直结肠、泌尿生殖系统的损伤，导尿和肛门指检是简单有效的手段。,血流动力学不稳定骨盆骨折 伤情评估与处理,血流动力学不稳定骨盆骨折,损伤控制性复苏,允许性低血压 止血性复苏和输血策略 损伤控制外科,血流动力学不稳定骨盆骨折,骨盆固定,（一）骨盆带 （二）支架外固定,骨盆固定（一）骨盆带,对于血流动力学不稳定而临床怀疑骨盆骨折的患者， 可考虑在线摄片明确之前尽早使用骨盆带固定，甚至在院前就开始使用。,骨盆固定（一）骨盆带,如果FAST结果阴性而患者血流动力学不稳定，线:骨盆后环增宽或耻骨联合分离，可先行骨盆带固定，后续根据实际条件再支架外固定。 对于侧方挤压型损伤或耻骨支骨折，骨盆带固定有可能加重损伤。,骨盆固定（一）骨盆带,可采用普通的床单扣住或打结，也可使用专门的骨盆带。要以大转子为中心并包裹臀部，双膝靠拢并固定。 骨盆带固定后应复查线，避免过度包扎导致骨折端错位。包扎的持续时间不超过36，要防止损伤部位或骨性突出处的皮肤坏死。,骨盆固定（二）支架外固定,紧急情况下不稳定骨盆骨折的临时性固定，对部分患者也可作为确定性的治疗选择。 前环外固定架（前环不稳定），常见的有耻骨联合分离、耻骨支骨折； 形钳（后环不稳定），常见的有骶髂关节分离、骶骨骨折等。,血流动力学不稳定骨盆骨折,腹膜外填塞,不仅对于静脉丛及骨折断端的止血效果确切，而且对中小动脉损伤出血也有较好的止血效果。 挽救性止血手段，可以在没有条件进行急诊血管栓塞、或者血管栓塞后有继续出血时采用。,腹膜外填塞,可在急诊室床旁或者手术室进行。 剖腹探查患者，可直接进行填塞，使填塞物压迫髂内动脉分支与骶前静脉丛。,腹膜外填塞,腹膜外填塞,对于非剖腹手术的患者，可在耻骨联合上方做直切口，用牵开器向对侧拉开膀胱，沿骨盆边缘尽可能深地向后方依次填入三块大纱布：第一块大纱布置于最深处，骶髂关节的下方；第二块置于骨盆窝的中部，第一块纱布的前方；第三块置于耻骨后方、膀胱外侧的间隙。,腹膜外填塞,如果腹膜外填塞止血有效，建议在48-72h之内去除纱布。如果纱布移除后又有持续出血，则予以重新填塞，并考虑行增强检查。,血流动力学不稳定骨盆骨折,剖腹探查手术,骨盆骨折合并腹腔脏器损伤的几率为16%-55%。 如明确或者高度怀疑存在腹内脏器损伤需尽快送手术室进行剖腹探查。 对未能发现明确大出血的血管而有持续出血者，可行双侧髂内动脉结扎，也是一种简单有效地控制出血的手段。 如果髂内动脉结扎后仍未控制出血，还可行腹膜外填塞止血。,血流动力学不稳定骨盆骨折,血管造影栓塞,在排除非骨盆来源的出血后，骨盆骨折患者在稳定骨盆和积极复苏后仍有血流动力学不稳定或进行性出血的征象，应考虑行骨盆血管造影栓塞。,血管造影栓塞,大于60岁的严重骨盆骨折（翻书样、蝴蝶样或垂直剪切型损伤）患者，不管血流动力学状况如何，均应考虑到血管造影栓塞的可能性，情况允许可先行骨盆增强CT检查。,血管造影栓塞,对于临床怀疑动脉性出血的骨盆骨折，如果患者病情和检查的条件允许，可先行增强检查，迅速找到最可能的出血部位。 如果情况紧急不允许检查，也可以直接进行血管造影和栓塞。 如果患者血流动力学极不稳定，应考虑在急诊室迅速稳定骨盆的措施和或腹膜外填塞和或主动脉球囊阻断，然后行血管造影和栓塞。,血管造影栓塞,遵循超选择性、跨越出血动脉和抵近出血动脉栓塞的原则，不提倡常规行双侧髂内动脉主干的栓塞。栓塞材料宜采用永久性的栓塞物。,血管造影栓塞,骨盆血管造影与双侧栓塞的并发症。有报道发生臀部肌肉缺血坏死。,血流动力学不稳定骨盆骨折,主动脉球囊或钳夹阻断,如果患者经过常规手段积极复苏后血流动力学仍不稳定，或已经发生过或者濒临