肿瘤患者的营养治疗microsoftpowerpoint 课件

肿瘤患者的营养治疗,临床营养科 谢建美,一、营养不良的流行情况和影响因素 二、营养治疗的意义 三、营养支持的指征和方法 四、营养需要量 五、不同患者的营养治疗 六、免疫营养在癌症患者中的使用,营养不良的流行情况和影响因素,一、恶病质及其发病机制 糖类代谢异常主要表现为葡萄糖储存减少，葡萄糖消耗增加，肝糖异生活性增加，组织对胰岛素不敏感。 恶病质以脂肪的消耗为特征，是由于脂质降解作用增强而不是由于合成减少所导致。,恶病质病人由于肌肉蛋白分解增加和蛋白质合成减少，从而使全身总蛋白量减少，此外血浆胰岛素浓度下降和骨骼肌对胰岛素的敏感性降低，蛋白质翻译水平下降，氨基酸供给不足和必需氨基酸缺乏等都会导致蛋白质合成减少，丧失活动能力也是抑制病人蛋白质合成的一个重要因素。,营养不良的流行情况和影响因素,二、抗癌治疗对患者营养状况的影响 1.放疗的影响 损伤正常细胞，引起消化道黏膜炎、疼痛、吞咽困难、口干、味觉异常、食欲减退。与部位和量有关 使用主观营养营养评价量表调查发现，放疗患者治疗开始时营养不良发生率为31%，治疗结束后变为43%，其中放疗对头颈癌患者营养状况的影响最大，开始时为24%治疗结束后变为88%。,营养不良的流行情况和影响因素,2 .化疗的影响 可以直接干扰机体细胞代谢，损伤黏膜细胞和造血功能，损伤正常细胞，阻止胃肠道黏膜上皮细胞DNA的合成，形成溃疡，还可能加重肾脏负担，干细胞破坏，胆汁淤积，造成口炎、咽喉炎、胃肠道黏膜炎症和肝功能障碍。大多数化疗患者热能不能满足机体需要和额外消耗。,营养治疗的意义,对癌症患者进行营养支持目的并非治疗肿瘤，而是在于通过预防和治疗营养不良来改善患者功能状况，从而提高抗癌治疗的效果，减少抗癌治疗的副作用，改善生活质量，延长生存期。,营养支持的指征和方法,指征：2006年欧洲和中国营养学会制定的临床营养指南推荐，应对所有住院患者进行营养风险筛查，如果严重营养不良已发生或预期患者不能进食超过7天（或实际摄入减少超过估计需要量的60%大于10天），应尽早开始营养支持等干预措施。 方法：饮食营养指导、口服补充肠内营养制剂、肠内外营养支持、代谢及免疫治疗等。,营养风险评价法（NRS 2002 ）,营养风险初筛 Table 是 否 1 BMI20.5? 2 患者在过去3个月有体重下降吗？ 3 患者在过去的1周内有摄食减少吗 4 患者有严重疾病吗（如ICU治疗）？ 如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次，如患者计划接受腹部大手术治疗，可以进行预防性的营养支持计划，能够减少发生营养不良风险。,营养风险筛查 营养状态减低评分 无（0分） 正常营养状态 轻度（1分）3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%75%。 中度（2分）2个月内体重丢失5%或BMI5%（3个月内体重丢失15%）或BMI18.5且一般情况差或食物摄入前一周为正常需要量的0%25%,营养风险筛查 疾病严重程度（营养需要量增加）评分 无（0分） 正常营养需要量 轻度（1分） 髋关节骨折，慢性疾病有急性并发症发症 者、肝硬化，COPD， 血液透析，糖尿病，一 般肿瘤患者 中度（2分） 腹部大手术，卒中，重度肺炎， 血液恶性肿瘤 重度（3分） 颅脑损伤，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU患者,营养风险筛查 年龄评分 0分年龄 70岁 注：1总分3分患者有营养不良或有营养不良风险，即应该使用营养支持。总分3分每周复查营养评定 2表示经循证医学验证过的疾病。 3对于神志不清、无法站立、有明显腹水、胸水者不能应用NRS2002评定。,营养需要量,1.能量 目前最常用的公式是（对于体重正常的患者可以使用实际体重计算）轻度体力活动30-35kcal/kgbw，卧床患者20-25kcal/kgbw。对于体重不正常的患者可采用理想体重进行计算，也可参考其它方法如REE的1.5倍。 2.蛋白质 一般认为每日每千克理想体重供给蛋白质1-2g，已能满足大部分癌症患者的需要。有研究发现过量会增加能量消耗。,营养需要量,3.糖类和脂肪 高糖和高脂配方是否有利于癌症患者目前还没有定论，标准配方仍然适合多数的癌症患者。 4.维生素和微量元素 化疗、放疗时不常规失落大量补充抗氧化维生素。如进食不足或已发生缺乏时，适量补充，补充量参照禁食病人的生理量和额外丧失补充、调整。,不同患者的营养治疗,一、放疗患者 对准备进行放疗的患者首先应进行营养风险评估，对于预期可能发生营养摄入不足的病人，应在治疗前就进行营养指导等干预，发现进食明显减少即可进行营养支持。 适合放疗患者营养支持方法包括口服或管饲营养支持。其中饮食指导和口服补充肠内营养制剂是首选途径，对于口服不足部分可由管饲补充。 放疗伴有严重口咽、食管黏膜炎导致吞咽障碍者及需营养支持大于4周者PEG法更适合。 视情况还可选用肠外营养支持治疗。,不同患者的营养治疗,放疗患者一般的饮食指导： 1.首先注意平衡膳食。 2.治疗前1h进食；少食多餐。 3.口服进食量不足时使用营养补充品，每日1-2杯。 4.口腔炎、食管炎患者进食流质或半流，避免刺激性食物。做好口腔护理。 5.肠炎时，可食含纤维少的蔬菜如冬瓜、去皮西红柿、煮熟的生菜、土豆等。腹泻严重者禁食使用肠外营养。 6.头颈部放疗引起口干的患者应多喝水，另外饮食中可增加一些滋阴生津的食物，如藕汁、梨汁、橙汁、橄榄、酸梅汤、无花果、罗汉果等。,不同患者的营养治疗,二、化疗和干细胞移植 首先应进行营养风险筛查，根据情况每周筛查一次。营养干预的途径，原则是尽量经口进食，正常饮食不足时才考虑通过口服或管饲肠内营养制剂来增加营养摄入。对于干细胞移植合并营养风险的患者，伴随管饲相关的并发症如出血和感染风险的增加，应首选肠外营养支持。,不同患者的营养治疗,饮食指导： 1.尽量保证在化疗前吃一些食物，或增加对化疗的耐受性。 2.选用开胃、助消化的食物，如山渣、白萝卜、山药、酸奶等。少食多餐。 3.消化道副作用明显者药物的使用。 4.副作用导致食物摄入明显减少超过一周，应及时给予营养支持。 5.注意膳食平衡。 6.便秘者多饮水，补充膳食纤维。,不同患者的营养治疗,有助于升白细胞和免疫力的食物： 各种瘦肉、鸡蛋、牛奶及其制品、大豆制品、银耳、木耳、坚果、枣、山药、薏仁、枸杞、香菇、海参等。,免疫营养在癌症患者中的使用,1.谷氨酰胺 多项研究提示，肠内营养制剂中添加谷氨酰胺具有保护肠黏膜屏障、降低化疗的黏膜炎，腹泻的发生频率和严重性、改善患者的氮平衡等作用。虽然谷氨酰胺从肠内或肠外供给代谢上是相似的，但是肠内途径可能更具有肠粘膜保护的作用。,免疫营养在癌症患者中的使用,2. w-3脂肪酸 目前， w-3脂肪酸已广泛用于围大手术期营养支持，并试用于癌症恶病质患者。多项随机研究给患者补充w-3脂肪酸或高剂量鱼油，主要希望能帮助稳定癌恶病质患者的体重，减少癌症相关体重丢失。,免疫营养在癌症患者中的使用,3.精氨酸 精氨酸联合其他免疫营养素的研究表明可以提高免疫指标和降低感染的发生频率。目前，推荐的精氨酸的使用量大于12g/L，持续至少3-5天以上，同时热量提供应至少达到25kcal/kgbw，不推荐危重患者使用。,举 例,某患者男性，40岁，身高170cm，体重60kg食管癌术后3月，现入院进行化疗。责任护士进行饮食指导。,计算步骤： 1.计算标准体重 标准体重=身高（cm）105 标准体重=【身高（cm）100】0.9 2.总热量=标准体重热能供给=1625kcal 65 25,3.营养素分配 蛋白质78g（1.2g/kg，19.2%） 脂肪49g（27%） 碳水化合物219g（53.8%） 4. 食谱举例,常用肠内营养支持品种,肠内营养3号 成份：麦芽糊精、酪蛋白、乳清蛋白、大豆分离蛋白、膳食纤维、谷氨酰胺、卵磷脂、复合维生素、复合矿物质。 适用人群：有胃肠道功能或部分胃肠道功能，但存在营养摄入障碍的患者（包括糖尿病及应激性高血糖患者）。13,肠内营养6号 成份：乳清蛋白、酪蛋白、谷氨酰胺、玉米油、中链甘油三酯、益生肽、亮氨酸、膳食纤维、复合维生素、复合矿物质等 适用人群：需要高能高脂高蛋白饮食人群。如烧伤患者、肿瘤患者、低蛋白血症患者、肺部疾病患者等。36.5,肠内营养8号 成份：麦芽糊精、大豆益生肽、水解乳清蛋白、低聚异麦芽糖、谷氨酰胺、植物油、乳酸钙、复合维生素、复合矿物质、香草粉。 适用人群：，炎性肠道疾病、肠瘘，短肠综合症、放射性肠炎，手术喂养、肠道准备及各种危