腹膜透析的适应症课件

腹膜透析的适应症、优势 及基本护理,中南大学湘雅医院肾内科 邓声莉,腹膜透析的基本概念,什么是腹膜透析？ 腹膜透析与血液透析一样可以净化血液，不同的是它不需要使用透析机和透析器。它利用腹部内部的一个空腔腹腔来进行透析治疗。,腹膜透析的现状（一）,近年来，终末期肾脏病（ESRD）的人数以每年10%以上的速度增长。由于受肾源的限制，透析疗法是目前治疗ESRD的主要方法，这包括血液透析（血透）和腹膜透析（腹透）二种。腹透，特别是持续性不卧床腹膜透析（CAPD），是一种有效治疗ESRD患者的方法。,腹膜透析的现状（二）,腹膜透析是以腹膜为透析膜，以不断更换新鲜透析液来达到清除体内过多的水分及毒素的目的。相比于血液透析的透析膜而言，腹膜的孔径较大，因而可清除大、中、小分子的毒素。统计资料显示，自20世纪80年代以来，腹透治疗的患者呈快速增长趋势。CAPD治疗价廉、操作简便、病人可在家自行透析，适合几乎所有的ESRD病人。目前全世界接受腹膜透析治疗的患者已达十余万人。,关于腹膜,腹膜是被覆于腹腔的光滑浆膜 脏层腹膜 壁层腹膜 腹膜凹陷 腹腔和腹膜腔,The interstitium Macrophages/Monocytes Peritoneal capillaries Plays important role water and solute exchange 间皮 间质 巨噬细胞/单核细胞 腹膜毛细血管 在水和溶质的转换中起重要作用 The mesothelium,腹膜的结构,腹膜的功能,支持、保护腹腔脏器 分泌滑液防止脏器移动时的摩擦 宿主的防御机制: 间皮细胞、单核巨噬细胞、调理素,腹膜转运机理（一）,小分子依靠弥散作用从毛细血管进入腹膜间质，再进入透析液中 透析液中的葡萄糖借助弥散作用从腹腔进入腹膜间质，加上弥散出来的小分子，使间质晶体渗透压升高，对毛细血管内水分形成超滤，水就从毛细血管移出； 毛细血管中水分的超滤对毛细血管中大分子又产生对流作用，大分子就进入间质，使局部胶体渗透压升高，水被进一步超滤，这样，水和大分子然后分别进入透析液当中；,腹膜转运机理（二）,葡萄糖不断进入间质和毛细血管使渗透梯度下降，水的超滤下降。 通过上述过程，毛细血管内的水被超滤出来，小分子和大分子毒素通过弥散和对流作用也被排出，从而实现水和毒素的清除，同时伴随着透析液葡萄糖被机体摄入。,腹膜透析原理（一）,腹腔内的腹膜透析液与分布在腹膜上的毛细血管及淋巴管通过弥散、对流功能运转清除溶质，通过渗透超滤原理清除水分。如血中高含量的毒素通过腹膜进入腹透液中，而透析液中的溶质（如碳酸氢根等）进入血液中，直到腹膜两侧溶质浓度达到平衡为止；渗透超滤是在腹透液中加入葡萄糖使其渗透压高于血液，则血液中的水分可移向腹透液中，从而达到超滤脱水的目的。,腹膜透析原理（二）,成人的腹膜面积为1.7-2.2m2，较两侧肾脏的肾小球滤过总面积（约1.5m2）和一般的血液透析膜面积（0.81.0m2）为大，故正常情况下腹膜透析的效果是十分显著的。,腹膜透析适应症,大部分ESRD病人都适合做腹膜透析 64病人既可以腹透也可以血透,急、慢性肾功能衰竭 急性药物和毒物中毒 水电解质失调 高尿酸血症 其他 充血性心力衰竭 肝功能衰竭 急性胰腺炎 银屑病等,腹膜透析绝对适应症,血管通路建立困难 左心室肥厚 充血性心衰 人造血管病变 不能耐受血液透析 经常出现低血压事件 血透后头痛和乏力 儿童,适合PD,出血倾向(不需要肝素化) 糖尿病(血管条件差，腹腔内使用胰岛素) 慢性传染病(预防乙肝、丙肝及艾滋病的院内感染) 将来准备肾移植(改善术后移植物成功率) 多发性骨髓瘤(增加肾功能恢复机会，清除一些小的轻链蛋白),可以选择PD或HD,多囊肾疾病 硬皮病及其他结缔组织疾病（系统性红斑狼疮等） 居住在护理院的患者,腹膜透析的禁忌征（一）,由于技术简单，腹膜透析在几乎所有的临床条件下能应用，仅有以下患者腹膜透析受到限制： 腹膜透析的绝对禁忌征 腹腔感染或肿瘤等所致腹膜广泛粘连或纤维化 腹壁广泛感染或严重烧伤或其他皮肤病,腹膜透析的禁忌征（二）,腹膜透析的相对禁忌征 腹部手术三天内，腹腔置有外科引流管 腹腔有局限性炎性病灶 肠梗阻、腹部疝未修补和椎间盘疾病 腹腔内血管病变 晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾 严重肺功能不全,腹膜透析的禁忌征（三）,长期蛋白质及热量摄入不足者 高分解代谢者 硬化性腹膜炎 不合作或精神病患者 横膈有裂孔者 易发腹膜炎患者 过度肥胖,更适合腹透的心理状态,优先选腹透 独立生活 经常旅行 倾向于腹透 患者有强烈独立生活的愿望 需要继续工作 远离血透中心,腹透的准备,透前咨询 腹透装备及配套品准备 埋置腹透导管 导管修整期 透析培训,透析前的咨询,腹透是以家庭自我治疗为主的透析方式，所以患者的动力，依从性及家庭环境是治疗能否获得成功至关重要的因素. 对ESRD和透析的理解越好，患者的动力及依从性越好. 可以由肾病专科医师，透析顾问或百特公司协作者进行.,不同腹透管路,Straight 1 cuff,Straight 2 cuffs,卷曲管,Coiled 1 cuff,Coiled 2 cuffs,鹅颈管,Straight,Coiled,Downwards directed exit site Permanent bend between 2 cuffs (180) Right or left,鹅颈Missouri管,Straight,Coiled,Bead placed IP, Flange extraP,直管,腹透置管术,腹透导管埋置术必需由熟练有经验的外科医生或肾病专科医师施行。腹透导管长期保持最佳功能及体外段的愈合，直接与手术医生的技术和能力相关。, Gokal et al. Peritoneal catheter and exit site practices. Toward optimal peritoneal access,Perit Dial Int, 1998;18:11-33,导管修整期,给予足够的时间让手术伤口愈合（体外段）： 2-4周 建议使用无菌敷料覆盖并减少伤口暴露 导管固定（体外段）很重要 此期，若患者肾衰持续进展，可以考虑暂时血液透析过渡 有些中心在此期开始腹透患者培训,腹透技术,基本操作 灌注 留腹时间（可变） 引流腹透液 (流出液) 容量每次交换所用的腹透液的量 剂量某一时间段内用的透析液总量 间歇性腹透及连续性腹透一段时期内用的腹透方案或用法,2-2.5 L dialysis solutions, 4-5 exchanges /day Each exchange may take 30-50 min. 2-2.5 L透析液，每天交换45 次，每次交换时间约3050分钟,“Flush before Fill” Design Ultra transfer set. With roller clamp Disconnect system Using standard spike Solution. Prefilled Minicap Disconnect cap. “灌注前冲洗”的设计 带有滚轴夹子的体外导管设置 分离系统 使用标准接口溶液. 预备分离小帽,Drain Flush Fill-Dwell 引流冲洗灌注留腹,Twin bag system 双联系统,Ultra Bag 双联双袋系统,腹膜透析的临床优越性,1、保护残余的肾脏功能 2、维持血压的平稳 3、减轻心脏的负担，减少心力衰竭的发生 4、减少贫血的发生 5、减少肝炎等交叉感染的机会 6、移植肾功能延迟发生少 7、饮食限制较少 8、生活质量较高,残余肾功能对于透析病人的 重要临床意义,改善生存率 优化体液管理 减少对饮食和水分限制的需要 改善中分子的清除 较易达到透析充分性目标（Kt/V 尿素和肌酐清除率） 帮助维持营养状态 获得更好的生活质量,透析方式对残余肾功能的影响,残余肾功能减退的比较，PD vs HD,透析方式与残余肾功能,残余肾功能是影响慢性透析患者预后的主要因素 大量证据表明，腹透能更好的保护残余肾功能 血透残余肾功能迅速降低的可能机制是： Lysaght等认为渗透压的快速变化和容量持续减少引起肾缺血 Moist等报道透后容量降低引起的低血压对残余肾功能有负面影响,腹透是ESRD患者优选的 初始透析治疗方案,大部分腹透患者有早期（24年）生存率优势，且腹透和血透的总体生存率相似1-3 残余肾功能显著降低慢性透析并发症患病率、死亡率，改善生活质量4 腹透患者的残余肾功能保存更好5,6,Heaf et al. NDT 2002;17:112-117; 2. Schaubel et al. PDI 1998; 478-484; 3. Termorshuizen et al. JASN 2003; 14:2851-2860; 4. Jansen et al. KI 2002; 62:1046-1053; 5. Lang et al. PDI 2001; 21: 52-58; 6. Misra et al. KI 2001; 59:754-763,临床预后(以登记数据为依据),根据美国、丹麦和加拿大的数据，在开始的23年内非糖尿病患者，腹透的生存率等于或优于血透 在美国， 45岁以上的糖尿病患者，在开始的23年内，血透生存率比腹透高 在丹麦、荷兰和加拿大，在开始的23年内，糖尿病患者腹透和血透的生存率相当 ACTION: Review ANZ data and other registries.,关于死亡率的临床结论,虽然国与国之间的死亡率不同, 腹透和血透的相对危险度基本一致 通常对于非糖尿病患者和年轻的糖尿病患者，腹透的生存率等于或优于血透 老年糖尿病患者，血透生存率优于或等同于腹透 重要因素 年龄 糖尿病 其他相关疾病的有或无,腹透的基本护理,腹膜透析是一种特殊的治疗，患者的治疗预后直接取决于其能否独立进行规范的透析与操作。,手术前准备（一）,向患者详细说明手术过程及可能出现的并发症； 术前评估：检查有无疝、脏器突出、或腹壁薄弱。如有，可在手术过程中一并给予纠正。此时，腹透治疗应待4周后开始以避免发生渗漏； 出口处的选择：术前应在皮肤上标明出口处位置。出口处的选择应避开日常生活中可能受压的部位： 在腰带位置以上或以下，避开疤痕和腹部皱折；不能使用腹脐作为参照点； 选位时患者应取站立位或坐位； 取侧切口。可使用定位膜板进行隧道和出口处的定位标记。,手术前准备（二）,皮肤准备： 手术当天早晨沐浴、腹部剃毛。鼻拭子检查是否为金葡菌携带者； 肠道准备：进行肠道准备以避免便秘尤为重要。术前排空膀胱； 预防性抗生素的使用：术前1小时和术后6-12小时使用第一代头孢菌素进行预防性用药。避免常规使用万古霉素作为预防性用药，以预防耐药菌株的出现 。,围手术期（术前1天术后4周） 内的出口处及导管护理（一）,术后导管护理的目标为： 减少出口处和隧道内细菌菌落的繁殖； 避免导管制动不良引起的出口处外伤和涤纶套牵拉； 减少腹腔内压以预防渗漏。,围手术期（术前1天术后4周） 内的出口处及导管护理（二）,应由专业人员更换敷料，保证无菌操作。 术后伤口应用数层无菌、透气纱布敷料覆盖。不可单独使用透明密闭敷料，此种敷料不利于伤口分泌物引流，可能增加感染机会。 除非有明显出血或渗液，术后一周开始更换敷料，术后23周内每周敷料更换次数不应超过1次。,围手术期（术前1天术后4周） 内的出口处及导管护理（三）,出口处愈合前必须使用无菌敷料覆盖伤口。患者开始洗澡及转入长期出口处护理的时机可根据Twardowski出口处评级标准决定，当患者出口处评级为良好或可疑时，可以开始洗澡并转入长期出口处护理。 如果出汗较多，可增加敷料更换次数。当出现出口处潮湿，患者感觉敷料下皮肤瘙痒或者胶布粘性丧失时，即应更换敷料。,围手术期（术前1天术后4周） 内的出口处及导管护理（四）,避免使用刺激性或有细胞毒性作用的清洁剂进行出口处清洗。 聚乙烯吡咯烷酮碘(碘伏)和过氧化氢：目前应用最广泛。有文献认为这些消毒剂属细胞毒性药物，会损伤组织，并延迟无菌伤口的愈合。需注意避免其流入伤口或隧道内。 可使用其它清洁剂：生理盐水、非离子的表面活性剂(20% polaxamer188)、纯肥皂等。,围手术期（术前1天术后4周） 内的出口处及导管护理（五）,使用敷料或胶布固定导管。 避免咳嗽、便秘以及腹腔内灌入大量液体等增加腹内压的行为。 出口和隧道完全愈合前应尽量减少行走。,出口处感染,出口处菌落出口处感染隧道感染腹膜炎失去管路,Saureus: 金葡菌 Paeruginosa：假单胞菌,89%是常见细菌 （经验用药的依据）,1/5腹膜炎与出口处感染相关,出口处感染类型,急性和慢性出口感染 小于4周为急性，大于4周为慢性 Cuff 感染 皮下隧道感染 创伤性感染：牵拉、撞击、压迫、瘙抓等,正常出口处,脓性分泌物,出口处感染治疗原则,全身应用抗生素 或者全身联合局部应用抗生素 治疗肉芽肿（避免损伤导管，勿使用硝酸银处理肉芽肿） 避免有害因素 如果无反应，切除异物,出口处感染的质量管理,患者应向医务人员报告出口的相关症状和体征 经常检查出口 充分透析 患者病情的常规随访 医生不能只开抗生素就打发病人，应该注意监测,已愈合出口处与导管的 长期护理（一）,出口处长期护理的目标： 预防出口处和隧道感染的发生。 护理内容包括：出口处检查、出口处清洁、导管固定、避免出口处和隧道牵拉外伤。,已愈合出口处与导管的 长期护理（二）,出口处应每日和隔日进行一次清洁护理，清洁剂的选择可根据不同患者皮肤