5重症患者的热卡需求及营养底物的计算.pptx

重症患者的热卡需求及营养底物的计算,内容,能量补充的原则 能量及营养底物的计算 临床案例,能量补充原则,重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25 kcal/kgd）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgd）。,避免营养支持相关的并发症， 如高血糖、高碳酸血症、淤胆 与脂肪沉积等。,（一）能量需要量,能量过多与能量不足同样有害,需正确认识和评价病人的代谢状态和能量需要,能量不足的危害 能量过多的危害 免疫力降低 代谢紊乱：高糖、高脂 影响刀口愈合 脂肪肝与胆汁淤积 治疗耐受性差 加重心肺负担 影响生长发育 需要更多的胰岛素、磷,能量需要量的计算方法,直接测热法 间接测热法 预计公式估算法 体重估计法,直接测热法,直接测热法（direct calormetry）是测定整个机体在单位时间内向外界环境发散的总热量。此总热量就是能量代谢率。如果在测定时间内做一定的外功，应将外功（机械功）折算为热量一并计入。 设备复杂，操作繁琐，使用不便,直接测热法,间接测热法,原理：根据三大营养素的呼吸熵（产生CO2ml数/消耗O2ml数）的不同，通过计算每日尿素氮排出量、耗氧量和产生CO2量，可以推算出三种物质的消耗量，间接计算日能量消耗量 测定耗氧量和CO2产量的方法有两种：闭合式测定法和开放式测定法,间接测热法（闭合式）,将受试动物置于一个密闭的能吸热的装置中。通过气泵，不断将定量的氧气送入装置。动物不断地摄取氧，可根据装置中氧量的减少计算出该动物在单位时间内的耗氧量。动物呼出的CO2则由装在气体回路中的CO2吸收剂吸收。然后根据实验前后CO2吸收剂的重量差，算出单位时间内的CO2产量。由耗氧量和CO2产量算出呼吸商。,间接测热法（闭合式）,间接测热法（开放式）,是在机体呼吸空气的条件下测定耗氧量和CO2产量的方法，所以称为开放法。 采集受试者一定时间内的呼出气，测定呼出气量并分析呼出气中氧和CO2的容积百分比。由于吸入气就是空气，所以其中氧和CO2的容积百分比不必另测。根据吸入气和呼出气中氧和CO2的容积百分比的差数，可算出该时间内的耗氧量和CO2排出量。,间接测热法（开放式）,预计公式估算法,Harris-Benedict公式： 男：BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女：BEE(kcal/d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A （W：体重，Kg；H：身高，cm；A：年龄，年）,此公式较我国正常成人实际测量值高出了10%左右，应用时须加以矫正。 此公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，目前临床上估算创伤、应激状态病人的能量消耗的估算常采用应激系数Harris-Benedict公式。,预计公式估算法,Intensive Care Med 2002; 28: 1512-1520,预计公式估算法,Intensive Care Med 2002; 28: 1512-1520,应激系数,BMI= 28 肥胖 理想值22左右 BMI体重/身高X身高 体重：公斤 （Kg） 身高：米 （M）,体重估算法,Crit Care Clin 1998; 14: 423-440,体重估算法,Crit Care Med. 2008; 36: 1762-1767,过程循序渐进 Day 1: 10-15 Kcal/kg/day Day 2-4: 15-20Kcal/Kg/day Day5: 20-25 Kcal/Kg/day 最终目标供给量：25-35kcal/kg/day,体重估算法,BMI异常状况应作调整： 肥胖病人应降低公斤体重热卡 严重营养不良病人应适当增加热卡 BMI30患者建议按理想体重计算 理想体重（男性=身高cm-100，女性=身高cm-105）计算,双能源系统的概念：葡萄糖+脂肪乳 优于单用葡萄糖 葡萄糖利用率下降，机体主要依赖脂肪分解供能； 更好的氮积累，更低的CO2产生； 提供必需脂肪酸； 更容易控制血糖； 适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解； 减少肝脏脂肪浸润；,JPEN 2003; 27:433-438. Solassol Ann Surg 179: 519-522,（二）糖、脂肪需要量,（二）葡萄糖需要量,占非蛋白热量的50%60% 输入量100g/d，不超过7 g(kgd)， 营养液的输入应当注意持续、匀速, 避免血糖波动 密切监测血糖, 及时调整胰岛素用量,（三）脂肪需要量,占非蛋白热量的40%50% 每日摄入不超过11.5 g(kgd) 包括中长链混合脂肪乳剂(MCT/LCT )和长链脂肪乳剂(LCT)两种剂型 应匀速缓慢输注,糖、脂肪需要量,-中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）,（四）蛋白质需要量,分平衡型、特殊型两类。 1、平衡型：含EAA8种，NEAA8-12种，适用于大 多数病人。 2、特殊型：按不同疾病配方而成 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少 肾病：制剂主要含8种EAA，含少量NEAA 危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺二肽 (甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。,（四）蛋白质需要量,对于有重度营养风险，需要肠外营养支持的患者，如果没有特殊代谢限制，推荐选用含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液 对于需要肠外营养支持的外科术后患者及危重患者，推荐在肠外营养配方中添加谷氨酰胺双肽。,（四）蛋白质需要量,蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday 热氮比100150kcal:1gN 高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变化,三大营养素需求量,（五）其他底物需要量,液体：40ml/kg/d 维生素：水乐维他、维他利匹特 微量元素：安达美 电解质：主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷 胰岛素：强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平8.3 mmol/L，防治低血糖发生 谷氨酰胺：力太 多不饱和脂肪酸：鱼油,临床常用三大营养素需要量计算步骤,1.根据目标患者理想体重、疾病状态，计算每日所需非蛋白热卡。 2.根据患者的疾病状态相应的糖脂比，计算每日所需糖和脂肪需要量。 3.根据患者的疾病状态相应的热氮比，计算每日所需的氮量及蛋白质需要量。,举例,男性，60岁，60kg，165cm，脑出血合并肺部感染患 者急性期。 1. 热卡计算： 方法一（HB公式）： (66.4730+13.751360+5.0033165-6.775060)0.9=1179.5kcal/d 1179.51.3=1533kcal/d 方法二（体重估算公式）： 最小：2060=1200kc