胃肠道息肉的内镜.ppt

胃肠道息肉的内镜治疗,苏州大学附属第二医院消化科 唐文,胃肠息肉是指胃肠黏膜隆起局限性增生凸起到腔内而形成的 过度生长的组织 其大体表现、组织结构和生物学特性可各不相同。 发病原因很多： 主要与家族遗传因素、炎症及其它慢性刺激、 种族、饮食成分（高脂肪、高动物蛋白、低纤维素） 等因素有关。,总体上的分型有： 按大体形态学或组织学、病理、病生、病变性质等。 目前国内外较多的是Morson的组织分类， 肿瘤性、错构瘤性、炎症性和化生性四类。 根据息肉数目：分为多个与单发。 根据有蒂或无蒂：分为有蒂型、亚蒂型（广基型） 、扁平息肉 根据息肉所处位置 分为食管息肉、胃息肉、小肠息肉、大肠（结肠和直肠）息肉等， 其中以胃和大肠息肉最为常见。 根据息肉大小： 0.5cm以内为微型，0.52.0cm为小型，2.03.0cm为大型，3.05.0cm为特大型， 不仅能反映息肉的良恶性的可能性，同时判断内镜切除的可能性及难度。,分型,胃肠息肉可分为真性和假性两种 真性息肉又称息肉样腺瘤。其病变性质属于肿瘤性增生，可发生癌变。 假性息肉则为炎性黏膜增生而形成的息肉。,分类, 息肉越大， 癌变率越高 息肉数目越多，癌变率越高； 息肉的病理类型中腺瘤绒毛成分越多，癌变率越高； 带蒂的腺瘤样息肉癌变率较低，而广基腺瘤样息肉癌变率较高； 直肠息肉癌变率较高,胃肠道腺瘤性息肉癌变与否，与许多因素相关，,胃肠道腺瘤性息肉容易癌变，被认为是胃肠道癌前病变,胃息肉,非肿瘤性息肉,肿瘤性息肉,增生性息肉 错构瘤性息肉 炎性息肉 异位性息肉,扁平腺瘤即管状腺瘤 乳头状腺瘤即绒毛状腺瘤,恶变机会不高,很高的恶变倾向, 炎性息肉无恶变倾向； 错构瘤性和异位性息肉很少发生癌变。 增生性（ 再生性 ）息肉由增生的胃小凹上皮及固有腺体组成 ，细胞分 化良好 ，有时伴有间质增生和排列紊乱的平滑肌束 ，这种息肉一般可 发生多个 ，但很少发生肠化 ，癌变率较低 ，仅 1% 左右。但增生性息 肉长大后可发生局部异型增生（ 腺瘤性变 ） ，也可发生恶变 ，而且在 有息肉的胃内同时存在癌的发生率可达 7.4%-13% ，故在发现胃息 肉时应仔细检查整个胃。, 腺瘤性息肉属真性肿瘤 占胃息肉的 10%-25% 其发生率随年龄而增长 ，男性比女性多见（ 2：1 ） 好发于胃窦部 多数为广基无蒂的扁平腺瘤 ，或蒂粗而短 ，较少为有蒂 或呈乳头状（ 绒毛状 ） 组织学分类（ 按 WHO 分型 ）,管状、 乳头状（ 绒毛状 ） 管状绒毛状混合型,常伴有明显的肠化和不同程度的异型增生。癌变率很高 ，达 40% 左右。其中尤以绒毛状腺瘤的癌变率最高。一般当息肉的直径超过 2 厘米时需警惕恶变。,山田分类，以胃息肉为例， 山田将胃内隆起性病变按其形态的不同，不论其性质将其分为四型， I型：呈丘状，隆起的起势部较平滑而无明确的境界； 型：呈半球状，隆起的起势部有明确的境界； 型：有亚，蒂隆起的起势部略小，形成亚蒂； 型：有蒂，隆起的起势部有明显的蒂部。,息肉的分型,中村按息肉的形态和组织学改变的不同将其分为+1型： 型：最多，一般直径不超过2cm，有蒂多数，也有无蒂，表面比较 光滑，呈颗粒状、乳头状或绒毛状，色泽与周围粘膜相同， 也可呈暗红，多见胃窦部，此型与腺瘤性息肉相当。 型：多见胃窦部与胃体交界处，息肉顶部常发红，凹陷，是由于 反复的粘膜缺损，再生修复而形成，合并早期胃癌最多，组 织学改变与型不同； 型：呈平盘状隆起，形态与a早期胃癌相似，此型相当于a亚 型异型上皮灶。 型：由肠上皮而来的乳头腺瘤，癌变率较高，表现与结肠息肉相 类似。,Type I early gastric cancer 75 y. male, pap, sm, 5x3.5cm,99-04691,IIa early gastric cancer 75 y. male, tub1, m, 6x6mm,99-04691,肠息肉的病理分类,Gardner综合征又称遗传性肠息肉综合征， 其特征为结肠息肉病合并多发性骨瘤和软组织肿瘤这3个特征 。属常染色体显性遗传，本征结肠息肉的恶变率很高，男女发病率相似。,Turcot综合征又名胶质瘤息肉病综合征。 其特征为家族性多发性结肠腺瘤伴有中枢神经系统恶性肿瘤。临床上非常罕见，男女均可罹患，发病年龄为2-84岁，平均17岁，年轻人多见。,Cowden综合征又称多发性错构瘤综合征，是一种少见的遗传性疾病,Familial adenomatous polyposis （FAP） 家族性腺瘤性息肉病是一种常染色体显性遗传性疾病。 主要病理变化是大肠内广泛出现数十到数百个大小不一的息肉， 严重者从口腔一直到直肠肛管均可发生息肉，息肉数量可达数千个。 息肉自黄豆大小至直径数厘米不等，常密集排列，有时成串、成簇。发病初期无明显症状， 家族性腺瘤性息肉病如不予治疗，不可避免地出现癌变，且可表现为 同时多原发性肠癌。,黑斑息肉综合征(Peutz-Jeghers syndrome) 是一种少见的遗传性良性疾病, 最初由Peutz年和Jegher两人分别在1921年和1949年分别报道而得名， 黑斑息肉综合征本身并无特异性症状， 患者常以反复发作的腹痛、腹胀、便血或皮肤黑斑等原因来就诊， 可根据其皮肤粘膜色素斑、胃肠道多发息肉 及家族史这三大临床特点而得到诊断。,家族性腺瘤性息肉病,大肠癌的癌前病变是肿瘤性息肉（又称大肠腺瘤）。 统计表明，80%的大肠癌都是由大肠腺瘤演变而来的。 而大肠息肉和大肠腺瘤是两个并不完全相同的概念。,正常大肠黏膜管状腺瘤管状绒毛腺瘤绒毛腺瘤大肠癌,息肉腺瘤， 大肠息肉是指自黏膜表面突向肠腔的隆起性病变，可以带蒂或不带蒂,肿瘤性息肉,大肠息肉,非肿瘤性息肉,肿瘤性息肉占70%-80% 与大肠癌关系密切,它们的发生、发展 与大肠癌关系不大,炎症性息肉 增生性息肉 错构瘤性息肉, 腺瘤增大和绒毛成分增多均可加重细胞的不典型增生程度 直径在1cm以下的腺瘤很少发生癌变。 管状腺瘤癌变率较低， 绒毛状腺瘤的癌变率约为管状腺瘤的5倍以上。,不典型增生程度 腺瘤增大程度 绒毛成分增生程度,影响腺瘤癌变的因素主要为,日本学者Kudo等将放大染色内镜下的 结直肠黏膜隐窝形态分为五型（Pit Patten 分类标准）,按Pit Patten分类标准对肠黏膜病变进行诊断, 放大染色内镜诊断与组织病理学诊断的一致性可达90%,Pit pattern Type I,型为圆形隐窝, 排列比较整齐, 无异型性, 一般为正常腺管开口而非病变,Pit pattern Type II, 型呈星芒状或乳头状, 排列尚整齐, 无异型性,腺管开口大小均匀, 多为炎性或增生性病变而非腺瘤性,Pit pattern Type IIIL,L 称为大腺管型, 隐窝形态比正常大, 排列规则, 无结构异型性, 为隆起性腺瘤的基本形态, 其中约86.7% 为腺瘤, 其余为黏膜癌,s 称为小腺管型, 是比正常小的隐窝集聚而成, 隐窝没有分支, 为凹陷型肿瘤的基本形态, 此型高度异型增生的腺瘤发生率较高, 也可见于黏膜癌(28.3%),型分两个亚型:,Pit pattern Type IV, 型为分支及脑回样，此型隐窝为隆起性病变p、sp、s 多见，类似珊瑚样改变是绒毛状腺瘤特征所见, 黏膜内癌可占37.2%,Pit pattern Type V, 型包括A( 不规则型)或N( 无结构型), 此型隐窝形态紊 乱或结构消失, 见于癌, 黏膜下癌可占62.5%,大肠息肉图片,家族性腺瘤性息肉病,多发性息肉,单发性息肉,炎性息肉,肠癌,腺瘤性息肉,肠癌,腺瘤性息肉,腺瘤性息肉,腺瘤性息肉早期诊断的重要性,早期发现、早期诊断、早期治疗,经内镜切除是胃肠息肉治疗的首选方法 方法简便，损伤小，费用低 多数为一次性治疗，少数需分次切除 定期随访 可发现息肉复发 给予及时治疗以防止癌变, 色素内镜 放大内镜 NBI 超声内镜,确定息肉是否适合内镜下摘除,+,病理活检,普通內镜 NBI內镜,Hirata M等用NBI放大内镜和染色放大内镜做了对比研究, 结果显示, 两者对Pit Pattern 的诊断一致率为型88%、s 型100%、L 型98%、 型88%、A 型78% 和N 型100%。 Su MY等 分别用NBI内镜和染色内镜对78位患者进行检查, 并对息肉进行Pit Pattern 分型。结果显示,NBI 内镜和染色内镜区分肿瘤性和非肿瘤性大肠息肉的敏感性、特异性和准确性相同。,和染色内镜相比，NBI内镜能很好地显示黏膜血管网, 病变与周围组织间的对比度更佳, 有利于平坦型病变的发现及 诊断, 而且NBI内镜检查仅需在两种光源间进行转换, 无需喷 洒色素, 便捷省时, 并避免了色素内镜对人体潜在的危害。, 内镜观察可以大致判断范围包括长度，宽度及深度. 活检可以帮助确定性质. 钡透有助于区分外压或内压及其与肌层的关系. 超声内镜是术前准确判断早期消化道肿瘤最有 效的方法. 借助高分辨率的腔内超声探头可以精确地显 示肿瘤浸润的深度和累及的层次. 对于病变仅累及黏膜 层以及局限于黏膜下层上1/3 层内可以采用微创切除治疗.,消化道病变内镜下治疗的发展： 活检咬除 biopsy 息肉切除 polypectomy 内镜粘膜切除术 endoscopic mucosal resection EMR，EPMR （endoscopic piecemeal mucosal resection,分片粘膜剥离术） 内镜粘膜下剥离术 endoscopic submucosal dissection ESD SMT的内镜切除 ESE（黏膜下挖除） EFR（消化道全层切除） STER（黏膜下隧道肿瘤切除术 ) TEM （Transanal Endoscopic Microsurgery） 是一种经肛门切除肿瘤的微创保肛手术方法,治疗内镜,高频电凝切除法 激光及微波灼除法 尼龙丝结扎法 氩离子凝固法等,1973年，迪伦（Dyhle)）等报告，采用内镜在粘膜下注射 生理盐水后切除结肠无蒂息肉，该方法经发展形成最早的 内镜下粘膜切除术（EMR）， 1984年，多田正弘等首次将该技术应用于诊治早期胃癌， 并将之命名为剥离活检术（strip biopsy）也称EMR EMR切除病变还是存在局限性和不完整性， 1994年，日本学者竹越（Takekoshi)等发明了IT电刀， 是医师对于更大胃肠道粘膜病变进行一次性完整切除成为可能 1999年，后藤田（Gotoda)等首先报告了使用IT刀进行病变的完整 切除，即内镜下粘膜剥离术（ESD),高频电圈套息肉摘除,肠镜与电圈套,息肉电凝术示意图,肠镜下大肠息肉高频电凝切除术,E M R,EMR手术过程,EMR手术过程,EMR的适应症： 不伴有淋巴结转移的早期胃癌， 早期大肠癌， 黏膜平坦性病变或无蒂及宽基息肉, 早期胃癌远处转移极其少见， 腹腔种植更不可能，因为肿瘤完全局限于胃壁。 唯一可能转移的途径是淋巴结 淋巴结转移的几率和程度与肿瘤的浸润深度密切相关 粘膜癌罕见转移（3%） 浸润粘膜下层者，则接近20% T2 肿瘤淋巴结转移的发生率为50%,2936例病人行胃癌切除术和淋巴结清扫 术后556例为早期胃癌 其中： T1a的有4.1%有淋巴结转移 粘膜下癌有淋巴结转移24.3% Predictive factors for lymph node metastasis in early gastric cancer Chang-Mu Sung, Chen-Ming Hsu, Jun-Te Hsu, World J Gastroenterol. 2010 November 7; 16(41): 52525256.,日本于2001年制定了早期胃癌内镜下治疗适应征, 并于2004年进行了修订. 其EMR适应征的原则是: (1)几乎没有淋巴结转移可能的病变 (2)病灶能完全切除的病变 具体标准的适应征病变为: (1)病灶在2 cm以下, 内镜诊断为m癌的病变 (2)组织分化型为高分化(pap, tub1, tub2) (3)凹陷型病变表面未形成溃疡 相对适应证: 年老体弱、有手术禁忌证或疑有淋巴腺转移的粘膜下癌拒绝手术者,E S D,内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）,主要治疗以下消化道病变： （1）早期癌：根据医生经验，结合染色、放大和超声等其它内镜检查方法, 确定肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴转移的黏膜下层，ESD切除肿瘤可 以达到外科手术同样的治疗效果。 （2）巨大平坦息肉：超过2厘米的息肉尤其是平坦息肉，推荐ESD治疗， 一次、完整的切除病变。 （3）黏膜下肿瘤：超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤和类癌等， 如位置较浅（来源于黏膜肌层和黏膜下层），通过ESD可以完整剥离病变； 如肿瘤较深（来源于固有肌层）， ESD剥离病变的同时往往伴有消化道穿孔的发生，不主张勉强剥离，有丰富内镜治疗经验的医生可尝试运用。,目前ESD的适应征为: (1) 分化型黏膜内癌. 如果表面未形成溃疡, 则病变 大小不受限制. (2) 分化型黏膜内癌, 如果表面已经形成溃疡, 则病 变直径大小在3 cm以下. (3) 未分化型黏膜内癌, 如果表面未形成溃疡, 则病 变直径大小在2 cm以下. (4) 微小黏膜下浸润癌(500 nm以内). 如果病理组 织学为分化型, 没有溃疡形成及血管浸润, 则病变直 径大小在3 cm以下. 以上也成为扩大适应征.,粘膜内癌 粘膜下癌 无溃疡疤痕 有溃疡疤痕 sm1层以内 超过sm1层 2cm 2cm 3cm 3cm 3cm以内 任何大小 肠型 a b b d b d 弥漫型 c d d d d d,注：a：EMR的严格适应症： b：EMR、ESD的相对适应症； c：值得商榷的手术治疗； d：手术治疗,日本胃癌协会2001年胃癌治疗指南,内镜下微创切除治疗.并不限制病灶的平面范围. 但须指出浸润深度应在黏膜肌层以上 黏膜内癌，原位癌和癌前病变均可行内镜下微创治疗. 对于个体病灶能否做微创治疗取决于经验技术和设备. 判断病灶的范围依赖于内镜观察活检和钡透. 某些情况下需 要超声内镜检查.,TEM手术,TEM （Transanal Endoscopic Microsurgery） 是一种经肛门切除肿瘤的微创保肛手术方法，由德国医生Buess和Mentges研发， TEM通过一种特殊设计的直肠镜，把高质量的视觉系统和压力调节充吸气装置结合起来，直肠镜直径4cm，轴长分12cm和20cm两种,以适应不同部位的病灶，通过固定装置固定于手术台，直肠镜面板上有四个用特制的橡胶袖套密闭的操作孔，各式特殊的内镜器材包括组织抓钳、剪刀、直的和弯的针状尖头电凝器等，通过操作孔进行手术操作，另有一通道供立体视镜使用并可连接图像监视系统，低压（15mmHg）CO2持续充气扩张直肠，使直肠及病灶充分暴露。,TEM适用于距肛缘418cm大的、无蒂的腺瘤、 复发性腺瘤、低风险直肠癌（中等分化到良好分化、 没有淋巴和神经浸润的T1期病变）、瘘及吻合后的直肠 狭窄的治疗。 对某些有特定指征的T2、T3期直肠癌也是合适的治疗方法，如对不愿或不能耐受经腹根治性手术的高龄或高手术风险病人的姑息性手术及有广泛转移病人的局部控制,常用器械介绍 微波、激光、冷冻及高频电切除 每种方法都有其优点及不足 目前临床广泛应用的还是高频电切除,高频电流（频率大于300kHZ)通过人体可产生热效应， 使组织凝固、坏死，从而能达到对息肉的切割及止血， 高频电流无神经效应，故对心肌人体无害。 高频电发生器可产生电凝、电切和凝切混合三种电流 使用高频电切除胃肠道息肉时，应根据息肉不同情况具体 选用适当的电流波及不同的输出功率（一般15-20W电凝、电切）,高频电发生器,认真查看患者上次检查报告，依据息肉类型，详细状况做好仪器及附件的准备，选用适宜的胃(肠)镜，高频电发作器、微波手术器，圈套器及氩离子凝固器导管等。术前妥善衔接各导线，术前应对所用仪器进行调试，尤其是高频电发生器的各种性能，电流大小根据息肉的具体情况而定，并使电极板与患者皮肤有足够的有效接触面积，避免皮肤灼伤。 患者身上勿带金属物品，切勿接触其它金属,患者收住入院 全身状况准备: 对患有高血压、冠心病等全身慢性病的患者, 术前几天应用有效的降压药和治疗冠心病的药治疗。 对焦虑失眠者,术前晚睡觉前给予安定口服, 术前测血压、心电图等,病情平稳再行手术。 对不能耐受内窥镜者,可请麻醉科会诊后 施行麻醉胃肠镜检查，且一定要进行心电监护 和血氧饱合度的监测。 60岁以上老人常规查心电图,术前准备, 检查血常规，出凝血时间，乙肝表抗 签署知情同意书，应告知所进行的手术及后果 查看前次胃肠镜报告和病理结果 术前胃肠道准备: 胃镜,手术当天禁食，做胃镜前服利多卡因胶浆,可达到咽部 局麻和清除胃内泡沫的作用 做结肠息肉摘除术，术前2 - 3 天应进半流食则晨6 点进流 食,7 点喝清肠液(聚乙二醇) ,清洁肠道。禁用甘露醇准备肠道 下午做检查前,如出现低血糖、脱水等症状可饮糖 水或输液。,胃息肉、结肠息肉治疗适应症 应根据患者的情况和息肉大小、形态、病理组织学检查结果全面考虑。 1. 无严重慢性疾病，能耐受内镜检查及治疗者； 2. 消化道单发或多发性息肉，息肉大小能被不同 口径的电凝电切圈套器套取者，息肉直径一般应cm； 3. 病理组织学证实为非浸润型者；多发性息肉数目在个以内； 4. 局限于黏膜层的早期癌可适用于内镜下摘除。,胃息肉、结肠息肉治疗禁忌症 1. 患者体质差，有严重心、肺疾病，无法耐受内镜检查、治疗者； 2. 有出血倾向，出、凝血时间延长，血小板减少或凝血酶原时间延长， 经治疗无法纠正者； 3. 息肉基底部过大，一般指胃息肉基底cm或大肠息肉基底1.5cm者； 4. 息肉型癌已浸润恶化者； 5. 已安装心脏起搏器或置入金属瓣膜者（相对禁忌）； 6. 糖尿病患者，无论血糖是否正常，都应列为相对禁忌（愈合能力差）。 7. 患者及家属不合作者。,内镜息肉切除术引起并发症的发生率与内镜医师 检查操作手法的熟练程度有明显关系，因此行内 镜下息肉切除的内镜医师需要有丰富的内镜诊断 操作经验。各种并发症的发生以出血最为多见， 其次为消化道穿孔。,出血 在手术操作过程中或手术后均可发生出血。 出血可为轻度、中度或大出血。 轻度出血仅见创面轻度渗血或缓慢溢出，可自行停止。 中度出血：上消化道息肉切除后可表现为呕血或黑便；大肠息肉切除后可表现为排出鲜血便，应积极行内镜下止血，多数经内科及内镜治疗可止血。 大出血者可出现休克，内科及内镜治疗无效，应紧急外科手术控制出血。,胃息肉、结肠息肉治疗的并发症及处理,2. 穿孔 常由于电流强度过大，通电时间过长，视野不佳或内镜及圈套器位置不恰当，即强行切除息肉或因圈套器破损，机械损伤胃肠壁所致。 小穿孔可通过禁食、胃肠减压、静脉输液并给予抗生素治疗。内科治疗无效或大的穿孔，应立即转外科手术治疗。,胃息肉、结肠息肉治疗的并发症及处理,3. 灼伤 电切时，若电极或电切圈套器安放位置不当， 或圈套器附近有导电的粘液，或息肉较长倒挂， 均可引起电流分流灼伤附近正常黏膜组织。电灼伤一 般仅表现为浅表溃疡，偶可造成贯穿性电灼伤甚至穿孔，应予以重视。,胃息肉、结肠息肉治疗的并发症及处理,4. 溃疡 息肉摘除后，切断面为坏死凝固物，形成的溃疡 多数在周内愈合,胃息肉、结肠息肉治疗的并发症及处理,5. 其他 高频电切治疗贲门息肉时，可发生左侧膈肌痉挛，并在心电图上出现心肌缺血性改变。此可能为高频电流影响膈神经以及局部高温传至心脏所致。所以贲门区息肉电切时须小心，必要时予心电监护,胃息肉、结肠息肉治疗的并发症及处理,术后处理 1. 术后注意饮食， 食管息肉术后应禁食24小时，流质饮食3天以上，胃 息肉术后进流质1天,然后进无渣半流质3天, 1周内忌粗 糙饮食。摘除结肠息肉者，术后2天内进软而少渣饮食； 2. 术后避免过度体力活动1-2周，较大息肉术后6小时 应卧床休息及留院1-2天。 3.术后用药： 上消化道息肉摘除按消化性溃疡用药2周（抑酸+