《N胃肠外营养》PPT课件.ppt

肠外营养支持,完全胃肠外营养支持(TPN)，,系指通过静脉途径给予适量的蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。,TPN适应症,1胃肠局部疾病：手术、炎症、梗阻、瘘、外伤、放射性肠炎、短肠综合征，肠缺血、胃肠功能障碍等 2大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人，因溃疡性口腔炎、严重恶心、呕吐、食欲不振、腹泻而不能进食；妊娠剧吐 3. 重度分解代谢的病人, 胃肠功能在5-7天内不能恢复者，如50%烧伤；严重复合伤；大手术；脓毒症 4. 严重营养不良,TPN不宜应用,1胃肠道功能正常，能获得足量的营养。 2估计TPN应用不超过5天。 3需及早手术的病人，不因应用TPN而耽误时间。 4病人的预后提示不宜应用TPN。如病人已进入临终期；不可逆的昏迷等。 5. 严重代谢紊乱需控制者 。,营养状态指标,BMI：体重（Kg）/身高2（m） 肱三头肌皮肤褶折厚度 血清蛋白：白蛋白半衰期20天；转铁蛋白半衰期8天；前白蛋白半衰期2天。 氮平衡：氮平衡=氮摄入氮排出（尿中尿素氮+）6.25g 免疫指标：淋巴细胞计数，免疫皮肤实验,营养状态评定,正常值 轻度 中度 重度 BMI 18.5-23 17-18.4 16-16.9 35 2834 2127 21 转铁蛋白(g/l) 2.52.0 1.52.0 1.01.5 1.0 氮平衡测试 -5-10 -10-15 -15 淋巴细胞总数 1500 1200-1500 800-1200 800 免疫皮肤试验 十 十 十 ,营养液组成,水 能量：葡糖糖、脂肪乳、氨基酸 电解质：Na、K、Cl、HCO3、Ca、P、Mg 维生素：水溶性、脂溶性 微量元素：铜、铁、锌、钴、碘、锰、硫等,TPN水的代谢,人体内的体液通过四种途径排出体外： 肾排尿：尿量约10001500mL/天。每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物3540g，每15 mL尿能排出1g固体废物。 皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约300-400mL。如有发热，体温每升高1，从皮肤丢失的水份将增加100mL。 肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。 消化道排水：胃肠消化液6-8L/天，只有100mL左右从粪排出,TPN水的代谢,生理需要量：20002500mL 饮水10001500mL 摄入的固态或半固态食物所含的水份（约800ml) 内生水：体内氧化过程生成的水份（约200400mL）。,TPN水的代谢,补液量：生理需要量+丢失量 生理需要量：30-40ml/Kg, 最低2000ml。 丢失量：各种减压引流，失血，利尿，呼吸道、消化道、皮肤的过多丢失等 心衰补液量：根据心功能调整 肾衰补液量：显性失水量+非显性失水量-内生水（大致=尿量+500ml） 注意指标：体重、尿量、体温、呼吸、心肾功能等,TPN电解质,每日每公斤体重静脉用量mmol Na 1-1.4 K 0.7-0.9 氯 1.3-1.9 Ca 0.11 磷酸盐 0.15 Mg 0.04,TPN电解质（钠）,钠离子(Na+)：肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。 生理需要量：4.56g氯化钠。 低钠血症：需补充钠量(mmol/L)=（142-血钠值） 体重0.6（女性 0.5） 17mmolNa=1g氯化钠 补钠量(g)=需补充钠（mmol/L)/171/2+4.5 血清Na每升高1mmol/L，需氯化钠0.03g/Kg 补钠过快可致脑桥脱髓鞘病变,TPN电解质（钾）,钾离子(K+)：肾对钾的排泄是多钾多排，少钾少排，不吃也排 生理需要量：34g氯化钾 补钾：13.4mmolK=1g氯化钾 补1g氯化钾，血清K升高约0.15mmol/L,TPN补钾注意事项,见尿补钾 最高浓度：3（40mmol/L） 最高速度：1.5g/h （20mmol/h） 最大量：15g/天（200mmol/天） 高浓度补钾：选0.45%氯化钠配，监测心电图生命体征，5-10mmol氯化钾15-20min ivdrip 补钾后血钾内外平衡需约15h 影响因素：尿量、血容量、PH、血糖、胰岛素、血镁、利尿剂等,TPN电解质(HCO3-),正常值：24-26mmol/L 降低主要见于代谢性酸中毒、呼碱 HCO3- 需要量=（正常值-实测值）体重0.4 HCO3- 补充量=1/2 HCO3- 需要量 附：100ml 5%NaHCO3中含Na和HCO3各60mmol,TPN电解质（钙）,血清正常值：2.2-2.8mmol/L 每日摄入量1000mg（25mmol) 排出：粪排出80%，肾排出20% 补钙：10%葡萄糖酸钙10-20ml 或 5%氯化钙10ml iv （可持续数小时，必要时可8-12h重复，监测血钙） 高钙血症：水化、利尿、密盖息,TPN电解质（磷）,血清正常值：1.0-1.6mmol/L 生理需要量：700mg/d(23.3mmol) 排出：粪排出60-80%，肾排出20-40% 补磷：甘油磷酸钠10ml 入液静滴（格利福斯） 高磷血症：10%葡萄糖酸钙10-20ml iv ；透析 血钙血磷 4.4,TPN电解质（镁）,血清正常值：0.75-1.25mmol/L 生理需要量：350mg/d(14.6mmol) 补镁：25%硫酸镁5-10ml 稀释后缓慢iv 高镁血症：10%葡萄糖酸钙10-20ml iv;透析,TPN能量,葡糖糖 脂肪乳 氨基酸,TPN能量,根据身高、体重、年龄与性别计算基础能量消耗（BEE） 在卧床、无损伤与发热因素的条件下： BEE（男）= 66.5 + 13.8体重（kg）+ 5.0身高(cm)- 6.8年龄 BEE（女）= 65.5 + 9.5体重（kg）+ 1.8身高(cm)- 4.7年龄 估算：20-25Kcal/Kgd,TPN能量,能量的临床校对系数,TPN能量（葡糖糖）,生理需要量：100-150g/d （2-4g/Kg） 贮备量：300-400g,以肝、肌糖原形式储存 供能比例：50%70%,TPN能量（葡糖糖）,糖作为单一能量系统的缺点 （1）高血糖、高渗 （2）脂肪肝综合症 （3）产生大量的CO2 （4）消耗大量的02-尤其是败血症患者 （5）体内脂肪增多，而蛋白质持续分解消耗 （6）必需脂肪酸的缺乏,TPN能量（葡糖糖）,近来研究表明，当葡萄糖的供应量达到机体三羧酸循环所能氧化的最大量时，过多的葡萄糖就不再被氧化供能，而是被转化成为脂肪酸，一部分储存脂肪组织中，一部分沉积于肝脏中导致肝肿大。另外，糖氧化产生的CO2要多于脂肪酸所产生的CO2同时耗O2也增加CO2的排出无疑会加重肺的负担。因此对肺功能储备有限和脓血症患者输注葡萄糖无疑等于雪上加霜。,TPN能量（脂肪乳）,生理需要量：1-2g/Kgd 供能比例：30%50% 根据长度分为：长链（LCT）、中链（MCT） LCT：进入线粒体需肉毒碱 可影响白细胞活性，免疫抑制 MCT：进入线粒体无需肉毒碱 不含有必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸） 提倡LCT：MCT=1；1配制,TPN能量（脂肪乳）,特点: 单位体积含热卡量高 能避免单独输葡萄糖引起的高糖、高渗、肝脏的脂肪浸润等，另外C02产出减少，减轻肺组织负荷 促进脂溶性维生素的吸收 防止必需脂肪酸的缺乏 脂肪乳无利尿作用,TPN能量（脂肪乳）,应用脂肪乳的副作用： （1）高甘油三酯血症 （2）LCT可损害单核细胞和中性粒细胞的功能，LCT/MCT不会影响单核细胞的功能，但会抑制中性粒细胞的杀伤作 （3）LCT/MCT不会损害肝功能，对免疫和网状内皮系统的损害轻微，不会影响肺的血液动力学和气体交换 （4）有报告ARDS病人应用LCT/MCT可出现氧合降低，肺的顺应性降低，肺血管阻力增高,TPN能量（氨基酸）,生理需要量：1.01.5g/Kgd 必需氨基酸：非必需氨基酸=1：2 氨基酸提供氮源，而非供能,TPN能量（氨基酸）,人体蛋白质由20种不同的氨基酸组成。12种为非必需氨基酸，8种为人体必需氨基酸。因此氨基酸溶液除应含有8种必需氨基酸外，还应包括非必需氨基酸。平衡的氨基酸溶液其必需氨基酸应占到总供氮量的40。 有些患者因疾病不能合成非必需氨基酸中某一氨基酸。如对肾功能衰竭的患者，组氨酸不能有效地合成；肝衰和新生儿患者，酪氨酸和半胱氨酸合成减少。故这几种氨基酸称为半必需氨基酸。若这几种氨基酸提供不足，则人体蛋白质合成就会受影响。 支链氨基酸（BCAA）：是指异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸 。 适量增加BCAA，可减少肌肉分解；促进肝与器官蛋白合成；且BCAA可在肝外组织中代谢，不增加肝的负担。,TPN能量（危重病人TPN原则）,危重病人指标： 严重心、肺、脑血管疾病患者 大范围或长时间手术 严重多发性损伤 大量失血 年龄70岁，且伴有一个重要器官受损 MODS 严重感染,TPN能量（危重病人TPN原则）,危重病人TPN应用原则： 底物由碳水化合物、脂肪、氨基酸等混合组成 减少葡糖糖供能（50-60%），增加脂肪乳供能（40-50%） 蛋白质增加至2.03.0g/Kgd 非蛋白热量与氮的比值不超过100Kcal : 1,TPN能量（危重病人TPN原则）,能量和蛋白质需要量,TPN维生素（水溶性维生素）,每日维生素需要量,TPN维生素（脂溶性维生素）,脂溶性维生素每日需要量,TPN维生素,短期补液：VitC、 VitB6 出血： VitK 10-30mg 禁食1周，补充水溶性及脂溶性维生素合剂 补脂溶性维生素时，注意补充脂肪乳,TPN微量元素,每日静脉用量Umol 铜 8-24 铁 20 锰 3-15 锌 38-100 氟 50 碘 1.0 铬 0.2-0.4 硒 0.4 钼 0.2,TPN特殊制剂,白蛋白 谷氨酰胺 生长激素 胰岛素,TPN白蛋白,维持血浆胶体渗透压的恒定 血浆白蛋白的运输功能 人体重要的营养物质 调节这些激素和药物的代谢 增强免疫力 结合作用和解毒作用,TPN白蛋白,白蛋白有传播疾病的危险， 价格昂贵 输入过多可能使危重病人的死亡率升高,TPN白蛋白,用法？,TPN谷氨酰胺（Gln）,免疫与肠上皮细胞的主要能量来源是Gln Gln 能防止肠黏膜萎缩,保持肠黏膜重量、结构及蛋白质含量,阻止肠黏膜IgA 浆细胞和淋巴细胞的减少,增强胃肠相关淋巴组织功能,改善肠道免疫功能,防止细菌易位和肠道毒素入血 Gln是嘌呤、嘧啶和核酸等物质合成的前体和氮源的提供者 谷氨酰胺通过改善过氧化系统谷胱甘肽的合成,可减轻氧化应激损伤,TPN谷氨酰胺（Gln）,Gln来源： 内源性途径：主要来自肌肉和肺泡，它们的细胞中含有大量的Gln合成酶，可合成Gln并释放入血，提供内源性Gln 外源性途径：食物、静脉营养,TPN生长激素,上调肠粘膜IGF-1mRNA的表达 促进蛋白质合成与粘膜的生长、修复 激活谷氨酰胺酶活性 肠粘膜细胞摄取Gln增多，防止肠粘膜萎缩、肠细菌易位,TPN生长激素,对于良性疾病已显示有良好效果：消化道瘘、急性重症胰