《中风处理的新概念》PPT课件.ppt

中风处理的新概念,中风处理的新概念, 中风是急诊 专业化、标准化治疗 溶栓治疗的利与弊 抗血小板药与抗凝药 降纤治疗 神经保护剂 颅内高压与脱水剂 血糖的调控 血压的调控 下调脑区的激活,中风是急症, 尽管中风的死亡率和病残率很高，许多患者及其家属仍不认识其症状，也不知道急诊就诊， 给以后的诊治带来更多的麻烦 国际中风协会估计40%的美国人不知道中风的先兆症状，只有1%的患者知道中风是死亡的主要原因 一项研究显示在发病后24小时内就诊的患者只占42%，在发病后48小时内就诊的患者占67%,中风是急症, 群众性的宣传教育能明显缩短患者的就诊时间 宣传教育的目的主要在于鼓励群众 1、立即认识中风症状 2、认识急诊的必要性 3、运用急诊转诊措施 4、应立即到最适合的 医院就诊,中风在医院内早期处理, 目标: CT25min; 治疗1h 1992年美国休斯敦8所医院对112例在发病后6h内就诊的卒中病人调查： 28min/第一个医生处理 123min/专科医生检查 50151min/CT 42115min/EKG 324min/治疗,中风是急症, 对医护人员的宣传教育也很重要。一项研究发现，流动急救员的假阳性误诊率可高达50%，即使训练有素的急救员也有25%的误诊率 在没有足够的条件进行疗效明确的现代化治疗前，不应过于积极或临时进行治疗 专业中风治疗所或诊疗小组应能提供最有效的治疗，能降低死亡率和远期病残率，获得最佳的预后和较低的医疗费用,急性中风治疗的6D原则, Detection (发现)早期发现症状 Delivery (输送入院)迅速将患者送到医院 Door (住院)分类后收住普通病房、中风诊 疗所或ICU Data (数据)迅速CT检查、体检和病史采集 Decision (决断)应用药物还是其他治疗 Drug (药物)适时开始治疗,中风的标准化治疗, 生命体征的支持 详细的诊断 经分类后收入普通病房、中风诊疗所或ICU 规定在何时邀请神经外科或内科会诊 给合适患者进行急性期的特异性治疗 防止病情恶化和并发症的出现 危险因素的纠正 二级预防 早期和晚期康复治疗,中风的标准化治疗, 对急性中风治疗作出书面规定是标准化治疗的前提，规定应预先印好以保证落实 应规范中风治疗的每一个环节、每天和涉及的每一个专业内容 参与中风治疗的每个人员所持的书面规定应该标准化，而对每个患者则可个体化 诊疗原则的调整必须经过负责中风治疗的医师同意。规定能保证以何种顺序完成哪些工作，而不是依靠各自的判断来减少治疗上的延迟,中风的标准化治疗,下列诊疗内容须由负责中风治疗的医师决定 静脉溶栓治疗 局部溶栓治疗 有占位效应的脑水肿治疗 高血压的治疗 气管插管 人工呼吸 颅内压监测 颅内压增高的治疗 减压手术,溶栓治疗,动脉溶栓 时间窗：发病后36小时以内 设备条件：DSA 再通率75% 复发率1020%,动脉溶栓, Wechsler等(1998年)报告Pittsburgh大学医学中心1990年至1996年采用尿激酶动脉溶栓治疗57例AIS，出院后失访8例。对49例跟踪随访。 19例(39%)死亡，18例死于2个月内，1例死于病后2年。 30例成活随访17年(平均34个月) 22例(45%)正常或极轻残废(Barthel指数90100) 4例(8%)中度残废(Barthel指数5090) 4例(8%)重度残废(Barthel指数50) 17例(35%)于溶栓后数天内发生脑出血，其中8例(47%)在随访时恢复极好,溶栓治疗,静脉溶栓 链激酶(SK) 症状性脑出血的发生率 和死亡率明显高于对照 组，停止使用。 尿激酶(UK) 尚未定论 组织型纤溶酶原激活剂(t-PA) FDA已批准t-PA可用于急性脑梗塞的治疗。剂量0.9mg/kg，总量不超过90mg。先10%量静推，余90%量1h内静滴。,NINDS的静脉溶栓报告,AIS治疗组 312例 对照组 312例 时间窗 3小时 rt-PA剂量 0.9 mg/kg,NINDS的静脉溶栓报告,3个月时疗效 治疗组 对照组 恢复极满意 31% 20% 严重残废 22% 27% 死亡 17% 21% 36h内症状性脑出血 6. 4% 0. 6%,ECASS的静脉溶栓报告,AIS治疗组 310例 对照组 305例 时间窗 6小时 rt-PA剂量 1.1 mg/kg,ECASS的静脉溶栓报告,3个月时疗效 治疗组与对照组的死亡率比值为 1. 5 治疗组与对照组恢复到极满意的比值为 2. 2 治疗组 对照组 死亡 22. 4% 15. 8% 36h内症状性脑出血 20% 6. 6%,溶栓治疗的指针, 美国AHA和AAN对t-PA治疗急性脑梗塞的溶栓治疗的建议如下： 1. 发病3小时内使用 2. 不推荐使用静脉链激酶 3. 须经脑卒中诊断专业的医师确诊和影像学专业医 师评定后方可进行 4. 紧急辅助治疗与控制出血并发症的设备必须到位就 绪 5. 对国立卫生研究院(NIH)脑卒中评分超过22分的严重 脑卒中病人给予溶栓治疗必须小心谨慎 6. 由于溶栓药物的应用带来了严重出血的实际危险， 所 以无论何时，若有可能，应在开始治疗之前与病 人及 家属讨论从t-PA可能收益时面临的风险,7. 必须排除以下情况者才能入选： a. 口服抗凝药物或凝血酶原时间15秒 b先前48小时内用过肝素且部分凝血活酶时间延长 c血小板计数185/110mmHg g神经系统体征迅速改善,h、孤立性轻度神经功能缺损，如单纯共济失调， 单纯感觉缺损，单纯构音障碍或轻度肌力减退 i先前发生过颅内出血 j血糖4000mg/L k脑卒中起病时伴有癫痫发作 l最近21天有胃肠或泌尿系出血 m新近发生过心肌梗塞,溶栓治疗的合适病例选择, 德国科隆大学医学院(1998)为开展溶栓治疗而在当地建立的急诊转院系统，连续转院216例AIS，仅60例(28%)符合静脉溶栓条件 美国休斯敦大学医学院(1996)住院AIS符合静脉溶栓治疗者仅6% 社区医院住院AIS符合静脉溶栓治疗者只有1.1% ECASS(1995)615例AIS，事后分析发现109例不该入选,溶栓治疗的合适病例选择,Bamford (1991, Lancet) 提出的急性脑梗塞的分型 全前循环梗塞（TACI） 17% 部分前循环梗塞（PACI） 34% 后循环梗塞（POCI） 24% 腔隙性梗塞（LACI） 25%,溶栓治疗的合适病例选择,Berroushot(1998)对101例MCA区AIS患者在发病6h内进行99mTc-ECD-SPECT检查，7天后随访临床和CT 74例可见局灶放射活性缺损，ROI 的放射性活性健侧半球的70%，患者7天后均有神经功能缺损和CT梗塞灶 27例未见局灶放射性缺损，ROI的放射性活性健侧半球的70%，7天后已无症状（TIA/RIND） 8例SPECT可见完全放射性缺损，结果都死亡,国内尿激酶溶栓的入选标准, 发病后6小时内，且CT已除外颅内出血及明显 低密度改变 若CT正常(与神经功能缺损不对应的腔梗不受 影响)，卒中为进展性或肢体瘫痪不全，溶栓 治疗可延长至发病12小时 无明显的意识障碍 有严重的肢体偏瘫(肌力03级) 年龄80岁 患者或家属签字同意,国内尿激酶溶栓的淘汰标准, 溶栓治疗前临床症状已出现明显改善 有脑出血或SAH史 近6个月内有脑梗塞史 各种出血性疾病或已知出血倾向 未控制的高血压,国内尿激酶溶栓治疗 剂量及方法, UK100200万U30分钟内静脉滴注 若UK治疗后肌力恢复2级或2级以上，则减 慢滴速，此后追加剂量25万U；若给药45分钟内无明显改善，以后1030分钟追加UK2550万U 溶栓后立即给予静滴甘露醇和低右 624小时开始口服阿司匹林,溶栓治疗的时间窗, 在缺血脑组织坏死之前进行溶栓是溶栓治疗的前提条件。但目前的检查手段尚不能在超早期溶栓时确定脑组织是否已坏死 1977年Astrup根据脑局灶性(MCAO)缺血模型缺血坏死周边区局部脑血流(rCBF)降低至15ml/100g/min，脑电活动消失而细胞外K活性无多大变化，而其中心坏死区rCBF降低至6ml/100g/min时K突然增高，神经元大量坏死 中心坏死区和周边半暗带是一个动态的病理生理过程。梗塞后溶栓治疗的时间窗究竟有多长？小时，脑保护,影响溶栓治疗时间窗的因素, 种属：小鼠6h 临床病情：重短，轻长 脑梗塞类型：栓塞短，血栓长 侧枝循环 体温和脑组织的代谢率 神经保护剂 脑细胞内外环境 如水电、酸硷平衡 局部脑血压的调节功能,溶栓引起脑出血的主要危险因素, 溶栓治疗距发病时间超过612小时 溶栓治疗前CT已经显示大片脑梗塞 未控制的高血压（BP180200/100mmHg） 溶栓药剂量过大 临床病情太重，NIH卒中评分37分(范围 043分,正常0分),抗血小板药和抗凝药, 阿司匹林能有效预防再次卒中 发病前已用阿司匹林的患者，发病后症状较轻 抵克立得比阿司匹林更有效，但副作用较大 口服抗凝药能有效预防心源性脑栓塞 (INR2 3) 低分子肝素治疗AIS的临床疗效有争论,降纤治疗, 降纤酶的药理作用 降低血纤维蛋白原浓度 降低血粘度 增加红细胞变形能力 刺激血管内皮细胞分泌t-PA,降纤治疗, 降纤酶的种类 安克洛酶（Ancrod） 东菱克栓酶 降纤酶 其他,降纤治疗, 安克洛酶（Ancrod） Pollak等报告：20例AIS vs 对照组 0.5U/kg, 6h静脉滴注， 7天， 目标Fg100mg% 3个月时用斯堪的纳维亚卒中量表（SSS）评分，治疗组vs对照组高30% 治疗期间未见出血和在梗塞, 安克洛酶（Ancrod） 一组随机双盲对照研究：132例AIS, 130mg%组 3个月死亡率治疗组有低于对照组的趋势，1年时死亡率治疗组低于对照组达到统计学上显著性差异。 二组出血无差异, 安克洛酶（Ancrod） 1993年国际多中心研究：307例 AIS，185/105、严重并发症、症状呈迅速进展者 0.51.0U/kg, 6h内Vgtt, 维持72h，目标Fg4070mg%, 共5天，不用肝素、抗凝剂、抗血小板等药 Fg: 351mg246mg/3h103mg/6h53mg/9h 6l例出血, 东菱克栓酶 10U、5U、5U 降纤酶 10U3天，5U4天,溶栓、抗栓、抗凝、降纤, 概念不一样 作用机制不一样 适应症不一样 用药时间不一样 风险不一样 疗效不一样,脑出血继续出血及其影响因素, CT标准：V2V112.5cm3 或 V2/V11.4 发生时间和发生率：6h内83%，624h17% 与病情的关系：增加死亡率，应及早手术 影响因素：年龄较轻、部位较深、血肿形态不 规则、长期饮酒、肝功损害、病前 服用阿司匹林或其他抗血小板药、 持续性高血压、急骤过度脱水 脑出血后凝血、抗凝、纤溶状态,SAH, 抗纤溶药的利弊 抗脑血管痉挛 Nimodipe Fasudil,神经保护剂,1. 钙离子拮抗剂 （Nimodipine与西比灵）,钙离子拮抗剂分类 (WHO,1985),慢钙通道选择型 非慢钙通道选择型 I II III IV V VI 抑制动脉平滑肌电压操纵钙通道 + + + + + + 抑制动脉平滑肌受体操纵钙通道 + + + + + + 抑制心肌慢钙通道 + + + 起搏细胞钙依赖电活动 + + + 0 + + 抑制心肌收缩力 + + 0 0 低血压 + + + 0 0,钙离子拮抗剂分类 (WHO,1985),慢钙通道选择型 非慢钙通道选择型 I II III IV V VI 抑制钙超载细胞保护作用 脑细胞 0 0 0 + 0 0 心肌 + + + + + + 血管壁 + + + + + + 肾脏 + + + 0 0 0 抑制红细胞硬变 + + 0 + 0 0 抑制血管平滑肌内肌源性活动 + + + 0 0,神经保护剂,Nimodipine 的药理作用 增加正常和脑缺血动物 rCBF，无盗血现象，一般伴有不同程度的血压下降。 对全脑和局灶性脑缺血后神经元有防治凋亡的保护作用。,神经保护剂,Nimodipine 的临床研究 3719例脑梗塞，发病后12h内口服Nimodipine 120mg/d，1个月和3个月时死亡率比安慰剂组高，1年后疗效与安慰剂组相同。 美国和欧洲2个多中心研究，Nimodipine 静滴 2mg/h，发现试验中直接与血压下降有关的死亡率增加，中途终止试验。,神经保护剂,西比灵的药理作用特点 具有血液动力学方面的安全性，既无心 脏抑制作用，也无血管扩张作用。 能够有效防止脑血管收缩。 仅能防止病理性钙超载，对生理性钙运 转无影响。 能透过血脑屏障，直接作用于脑细胞。 增加神经元对缺血的耐受性。 缺血前后给药均有效。 起效迅速，作用持久。,神经保护剂,2. Glu受体拮抗剂 缺血Glu过度释放NMDA受体（GV150526）钙超载细胞凋亡 缺血Glu过度释放AMPA受体缺血组织中钠及细胞内钙蓄积 钠通道阻滞剂（罗比唑）抑制突触前Glu释放,神经保护剂,3. 抗氧化剂、自由基清除剂 21-氨基类固醇替拉扎特 依布硒啉 4. GABA激动剂 氯甲噻唑,神经保护剂,5. 细胞间粘附分子抗体 Enlimomab 6. 生长因子 碱性成纤维生长因子（bFGF） 胰岛素样生长因子 脑源性神经营养因子 成骨蛋白 I,神经保护剂,7. NO合成酶抑制剂 选择性抑制神经元型NO合成酶（nNOS）和 诱导型NO合成酶（iNOS），而不抑制内皮细胞型NO合成酶 ARL17477 7-硝基吲哚,神经保护剂,8. 低温疗法 低温的脑保护作用 药物低温无脑保护作用 全身低温与局灶低温,神经保护剂,9. 糖皮质激素（GC） 卒中后GC增高 脑缺血后，GC对新生动物有神经保护作用，对成年动物则将增加神经元对缺血性损伤的易感性 GC不能促进心跳骤停所致的缺血后神经功能恢复, 糖皮质激素（GC）的作用机制 GC增强谷氨酸的神经兴奋毒性 GC破坏能量产生、增加能量消耗、抑制葡萄糖转运而加重缺血性损伤 GC促进神经元的钙超载 GC减轻脑水肿 GC不影响脑血流量 GC抑制脑缺血后的炎症反应 GC过低或过高都有诱发神经细胞凋亡的作用 GC对缺血再灌注后NOS没有影响,神经保护剂,9. 镁盐 正常血镁浓度0.7 1.05mmol/L 阻滞兴奋性氨