多发伤中腹部伤的处理原则.doc

多发伤中腹部伤的处理原则多发伤至今尚无一个公认的定义。一般认为凡伤及两个或两个以上部位，且至少有一处伤危及生命者称为多发伤。复合伤是指两种或两种以上原因所致的损伤。多发伤则是同一解剖部位的多处损伤。这就使严重多发伤有了明确的量化标准，是抢救治疗的重点，有其独特的复杂性和严重性。 1诊断上的特点 首先要避免漏诊。因为这类损伤常伴有颅脑、胸部等外伤，且伤员多处于意识障碍及休克状态，腹部体征往往容易被掩盖。因此，对严重多发伤必须了解损伤机制，尤其是对伴意识障碍或下胸部钝伤易忽视腹部脏器损伤的可能。在可疑情况下应作腹腔穿刺或灌洗（DPL）及超声、CT或MRI检查。据我院收集的782例腹部创伤的病例分析，于入院时做出正确诊断的仅有50%左右。随着B超、CT、MRI等的广泛应用，诊断正确率逐渐提高，但仍有20%的病例在手术中方向不明确。 诊断的重点是：明确是否有腹部内脏脏器损伤。可能是何种脏器损伤。应采取何种治疗措施。 诊断的要点包括伤史和受伤机制、症状和临床表现。值得注意的是包括腹部伤在内的多发伤，伤情严重的病人，经常给我们的明确诊断带来很大的困难。腹部伤合并中枢神经系统损伤，约占全腹部损伤5%10%。此类患者应强调反复、多次、多处的体检和辅助检查，并应利用影像学手段，以求尽早确诊。腹部伤合并胸部伤，临床上比较常见，尤其下胸部外伤患者，救治中人们注意了胸痛、呼吸困难等而忽略了腹部的表现。腹部伤合并脊柱及骨盆骨折。 虽然一些辅助性诊断检查技术的应用近年发展很快，但详尽的病史分析、仔细的腹部体检结合腹腔穿刺结果分析，对多数腹部闭合性损伤的早期正确诊断是最重要的。 2与其它部位在处理上的关系 伴发四肢或脊柱骨折一般不作为首要处理，可予以固定及搬运时加以注意，关系密切者主要是颅脑及胸的部分。颅脑损伤是多发伤病死率高的主要原因。腹部损伤伴颅脑损伤时既不能过于强调对颅内血肿的诊断而延误剖腹探查的时机，亦不能仅强调腹腔内出血而忽视颅内出血的严重性，必要时应同时进行手术。 伴发胸部损伤而有血胸者，其出血很多来自大血管撕裂，多为肺损伤、肋间血管破裂及肋骨断端出血。因此，在快速建立静脉通道输血的同时做胸腔闭式引流，以便观察出血量并保证麻醉及剖腹探查术。若胸腔同时有大出血则应同时手术或联合切口手术。 3快速液体复苏 及早、快速、足量液体复苏是抢救成功的关键。有效的液体复苏，应掌握好静脉通道的建立，注意输液速度及输液量，晶、胶体的比例等问题。 4剖腹探查的要求 严重多发损伤，伤情严重要求手术时间尽可能缩短，但在腹部，尤其钝伤常致腹内多脏器损伤。因此，必须要求避免遗漏损伤脏器，且不可满足于某些脏器损伤的发现而忽略其它脏器损伤，这类教训屡见不鲜。 5 腹内脏器伤的处理要点 脾脏损伤在腹部损伤中最常见。近年来由于强调脾脏的免疫功能而提出保脾手术。但抢救生命是首要目的，手术时间要短，因此不能一味地强调保脾。 肝脏是腹腔内最大的实质性器官，损伤率高，失血性休克亦多。较深的肝实质损伤缝合时切忌遗留死腔。肝脏严重毁损伤根据不同情况可做不规则肝切除。肝损伤重，失血过多，休克严重或技术条件受限时，纱布压迫填塞不失为一可行的办法。 空腔脏器损伤，一般比较简单，做修补或切除吻合术，结肠损伤处理做一期吻合或近端造口术决定于损伤部位，污染的程度等。 总之，这类损伤多属严重多发性损伤，病死率与受损部位和器官数及ISS值成正比。在早期主要是休克，在严重创伤及休克的基础上机体产生一系列体液因子，伤后1-3天亦可发生早期ARDS。伤后一周左右主要为感染及导致的MOSF。因此，在抢救过程中要密切监护，合理治疗，各方面兼顾以降低病死率和并发症。 参 考 文 献1刘敬业，张赛，只达石，等.2712例急性颅脑损伤分析J.人民卫生出版社，2002：81-84.2刘栋才，李永国，李铁刚，等.外伤性十二指肠损伤的处理及预后分析J.中国实用外科杂志，2003，23（7）：412-413.3吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，1999：948-969.4Buhne KH,Zugel N,Mayr E,et al.Routine use of abdominal ultrasound and epigastric CT in polytrauma-analysis of therapeutic relevance in 105 patients.Chirurg,2001,72(1):43-48.5宋殿宽，林大伟，郝玉春等.腹部外科急重症的抢救，