《支气管哮喘》PPT课件-2.ppt

支气管哮喘,支气管哮喘（简称哮喘），是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。,表现,为不同程度的可逆性气道阻塞症状。 临床上表现为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽，可自行或治疗后缓解。 长期反复发作可使气道（包括胶原纤维、平滑肌）重建，导致气道增厚与狭窄，成为阻塞性肺气肿。,病因和发病机制,以往认为气道平滑肌收缩引起气道狭窄是引起哮喘的唯一原因，因而治疗主旨在于解除支气管痉挛。 现在认为递质引起气道粘膜水肿、炎性细胞浸润、腺体分泌增加致管腔阻塞也是哮喘发作的重要机制。,一、平滑肌痉挛,有过敏体质的人接触抗原后，在B细胞介导下，浆细胞产生lgE，后者附着在肥大细胞上。当再次接触抗原时，肥大细胞释放组胺、嗜酸粒细胞趋化因子（ECF）等，使平滑肌立即发生痉挛，此为速发性哮喘反应。,二、气道阻塞,少数患者在接触抗原数小时乃至数10小时后方始发作哮喘，称为迟发性哮喘反应，这是气道变应性炎症（AAI）的结果。 此时，支气管壁内有大量炎性细胞（巨噬细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞等），释放出多种炎性递质，如白三烯（LTS）、前列腺素（PGS）、血栓素（TX）及血小板活化因子（PAF）等，引起微小血管渗漏、支气管粘膜水肿、腺体分泌增加，以及渗出物阻塞气道，有的甚至形成粘液栓，导致通气障碍。,病理,肺泡高度膨胀，尸检时打开胸腔肺不萎陷。 切开后可见大多数气管分支至终末支气管内有大量胶样栓充填。 组织学见支气管平滑肌肥厚、粘膜及粘膜下血管增生、粘膜水肿、上皮脱落、基膜显著增厚，支气管有嗜酸粒细胞、中性粒细胞和淋巴细胞浸润。,临床表现,根据有无过敏原和发病年龄的不同，临床上分为外源性哮喘和内源性哮喘。 外源性哮喘常在童年、青少年时发病，多有家族过敏史，为型变态反应。 内源性哮喘则多无已知过敏源，在成年人发病，无明显季节性，少有过敏史，可能由体内感染灶引起。,临床表现,无论何种哮喘，轻症可以逐渐自行缓解，缓解期无任何症状或异常体征。 发作时，则出现伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，每分钟呼吸常在28次以上，脉搏110次以上。 有时严重发作可持续一二天之久，称为“重症哮喘“。,临床表现,危重病人呼吸肌严重疲劳，呈腹式呼吸（矛盾呼吸），出现奇脉。病人不能活动，一口气不能说完一句话，胸部呼吸音消失，呼吸和脉搏都更快，血压下降，大汗淋离，严重脱水，神志焦躁或模糊，急需正确处理。,实验室和其他检查,一、血液常规检查 二、痰液检查 三、呼吸功能检查 四、血气分析 五、胸部X线检查 六、特异过敏原的补体试验 七、皮肤敏感试验,一、血液常规检查,发作时可有嗜酸粒细胞增高。如并发感染可有白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高。,二、痰液检查,涂片在显微镜下可见较多的嗜酸粒细胞，尖棱结晶（Charcort-Leyden结晶体），粘液栓（Curschmann螺旋体）和透明的哮喘珠（Laennec珠）。,三、呼吸功能检查,在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降：一秒钟用力呼气量、一秒钟用力呼气量占用力肺活量比值、最大呼气中期流速、以及呼气流速峰值均减少。缓解期可逐渐恢复。有效的支气管舒张剂可使上述指标好转。可有肺活量减少、残气容积增加。,四、血气分析,哮喘发作时如有缺氧，可有PaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒。 如重症哮喘，气道阻塞加重，可使CO2潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。,五、胸部X线检查,早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态； 在缓解期多无明显异常。 如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。,六、特异过敏原的补体试验,可用放射性过敏原吸附试验测定特异性lgE,也可测定血液及呼吸道分泌中lgE、lgA、lgM 等免疫球蛋白。,七、皮肤敏感试验,在哮喘缓解期用可疑的过敏原作皮肤划痕或皮内试验。应注意高度敏感的患者有可能诱发哮喘和全身反应，甚至出现过敏性休克。须密切观察，及时采取相应处理。,诊断,根据有反复发作的哮喘史， 发作时有带哮鸣音的呼气性呼吸困难，可自行缓解或支气管解痉剂得以缓解等特征，以及典型的急性发作症状和体征， 除外可造成气喘或呼吸困难的其他疾病。,鉴别诊断,一、心原性哮喘 二、喘息型慢性支气管炎 三、支气管肺癌 四、变态反应性肺浸润,一、心原性哮喘,多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病二尖瓣狭窄等病史和体征。 咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。 胸部X线检查，可见心脏增大，肺淤血征 一时难以鉴别可注射氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡。,二、喘息型慢性支气管炎,多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在。有肺气肿体征，两肺常可闻及水泡音。,三、支气管肺癌,中央型肺癌导致支气管狭窄或伴有感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。 肺癌的呼吸困难及哮鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰， 痰中可找到癌细胞，胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤维支气管镜检查常可明确诊断。,四、变态反应性肺浸润,致病原因为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史， 症状较轻，病人常有发热， 胸部X线可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。,并发症,发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张； 长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺原性心脏病。,防治,防治原则：消除病因、控制急性发作、巩固治疗、改善肺功能、防止复发、提高病人的生活质量。 一、消除病因 二、控制急性发作 三、促进排痰 四、重度哮喘的处理 五、缓解期治疗,一、消除病因,应避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激，去除各种诱发因素。,二、控制急性发作,哮喘发作时应兼顾解痉、抗炎、去除气道粘液栓，保持呼吸道通畅，防止继发感染。 （一）拟肾上腺素药物 （二）茶碱（黄嘌呤）类药物 （三）抗胆碱能类药物 （四）钙拮抗剂 （五）肾上腺糖皮质激素（简称激素） （六）色甘酸二钠 （七）酮替芬,（一）拟肾上腺素药物,通过兴奋受体，激发腺苷酸环化酶，增加cAMP的合成，提高细胞内cAMP的浓度，舒张支气管平滑肌，稳定肥大细胞膜。 可在数分钟内起效，缓解症状迅速，可持续3-6h；久用可使2受体敏感性降低，可使气道高反应性加重，可能是近些年来哮喘死亡率增加的原因之一。副作用严重，主张与皮质激素类合用。,拟肾上腺素药物,包括麻黄素、肾上腺素、异丙肾上腺素等对、1和2受体有多种效应（目前已逐渐被2受体兴奋剂所代替） 常用的2受体兴奋剂有沙丁胺醇每次2-4mg，每日3次；或气溶胶、雾化溶液和干松剂吸入，每次0.1-0.2mg，每日2-3次；特布他林，氯丙那林，奥西那林，丙卡特罗等。,（二）茶碱（黄嘌呤）类药物,传统认为茶碱是通过抑制磷酸二脂酶（PDE），减少cAMP的水解而起作用。 现证明：茶碱有抗炎作用，能稳定和抑制肥大细胞，嗜酸粒细胞，中性粒细胞和巨噬细胞，能拮抗腺苷引起的支气管痉挛， 能刺激肾上腺髓质和肾上腺以外的嗜铬细胞释放儿茶酚胺， 能增加健康的或疲劳的膈对低刺激的收缩力。,茶碱（黄嘌呤）类药物,临床常用0.25g加于10葡萄糖20-40ml静脉缓慢注射，如果过快或浓度过大可造成严重心律失常，甚至死亡。,（三）抗胆碱能类药物,常用药物有阿托品、东莨菪碱、654-2和异丙托溴铵等，使生物活性物质释放减少，有利于平滑肌松弛。本药片剂和雾化剂均有效。 副作用有口干、痰粘稠不易咳出，尿潴留和瞳孔散大等。,（四）钙拮抗剂,地尔硫草、维拉帕米、硝苯吡啶口服或吸入可达到阻止钙进入肥大细胞，以缓解支气管收缩。,（五）肾上腺糖皮质激素（简称激素）,激素治疗哮喘的作用诸多，是目前最有效的药物，但由于长期使用副作用较多，故不可滥用。 激素可以预防和抑制炎症反应，降低气道反应性。 并能抑制磷酸脂酶A2，阻止LTS、PGS、TX和PAF的合成； 抑制组胺酸脱羧酶，减少组胺的形成； 增加受体和PGE受体的数量； 减少弹性蛋白和胶原酶的分泌；抑制支气管腺体中酸性粘多糖的合成。,激素,琥珀酸氢可的松，地塞米松，泼尼松，培氯米松。,（六）色甘酸二钠,有稳定肥大细胞膜，阻止其脱颗粒和释放介质；,（七）酮替芬,能抑制肥大细胞、嗜碱粒细胞、中性粒细胞等释放组胺和慢反应物质，对抗组胺，乙酰甲胆碱、激肽、5HT、PAF和慢反应物质的致痉作用，降低气道高反应性，增强受体激动剂舒张气道的作用。,二、控制急性发作,哮喘发作时应兼顾解痉、抗炎、去除气道粘液栓，保持呼吸道通畅，防止继发感染。 （一）拟肾上腺素药物 （二）茶碱（黄嘌呤）类药物 （三）抗胆碱能类药物 （四）钙拮抗剂 （五）肾上腺糖皮质激素（简称激素） （六）色甘酸二钠 （七）酮替芬,三、促进排痰,痰液阻塞气道，增加气道阻力，加重缺氧，使炎性介质产生增加，进一步使气道痉挛。 （一）祛痰剂 （二）气雾吸入 （三）机械性排痰 （四）积极控制感染,（一）祛痰剂,溴已新816mg，日服3次，或氯化铵合剂10ml，日服3次。,（二）气雾吸入,湿化气道，稀释痰液，以利排痰。可选用溴已新4mg或乙酰半胱氨酸0.1-0.2g，或5碳酸氢钠等雾化吸入。,（三）机械性排痰,在气雾湿化后，护理人员注意翻身拍背，引流排痰，必要时可用导管协助吸痰。,（四）积极控制感染,感染可诱发哮喘，哮喘也可继发感染。 经过处理哮喘未缓解者，常需选用抗生素，根据药敏选用或者经验用药。,三、促进排痰,痰液阻塞气道，增加气道阻力，加重缺氧，使炎性介质产生增加，进一步使气道痉挛。 （一）祛痰剂 （二）气雾吸入 （三）机械性排痰 （四）积极控制感染,四、重度哮喘的处理,（一）补液 （二）糖皮质激素 （三）氨茶碱静脉注射或静脉滴注 （四）其它解痉剂 （五）抗生素 （六）纠正酸中毒 （七）氧疗 （八）注意纠正电解质紊乱,（一）补液,根据失水及心脏情况，静脉给予等渗液体，每日用量2500-3000ml，纠正失水，使痰液稀薄。,（二）糖皮质激素,适量的激素是缓解支气管哮喘严重发作的有力措施。一般用琥珀酸氢可的松静脉滴注，每日用量300-600mg。,（三）氨茶碱静脉注射或静脉滴注,如果病人8-12h内未用过茶碱类药，可用氨茶碱0.25g，生理盐水40ml静脉缓慢注射，15min以上注射完毕。 1-2h后仍不缓解，可按每小时0.75mg/kg的氨茶碱作静脉滴注，或作血浆茶碱浓度监测，调整到至血药浓度10-20mg/L。每日总量不超过1.5g。,（四）其它解痉剂,2受体兴奋剂雾化吸入 或用H1受体拮抗剂（如异丙嗪）， 或用抗胆碱药（如山莨菪碱）。,（五）抗生素,患者多伴有呼吸道感染，应选用抗生素。,（六）纠正酸中毒,因缺氧、进液量少等原因可并发代谢性酸中毒。可用5碳酸氢钠静脉滴注或静脉注射，常用量可用下列公式预计。 所需5碳酸氢钠毫升数正常BE（mmol/L）一测定BE（mmol/L）体重（kg）0.4 式中正常BE一般以3mmol/L计。,（七）氧疗,一般给予鼻导管吸氧，如果严重缺氧，则应面罩或鼻罩给氧，使PaO260mmHg。如果仍不能改善严重缺氧可用压力支持机械通气。 适应证为：全身情况进行性恶化，神志改变，意识模糊， PaO27.89kPa(60mmHg)， PaCO26.67kPa(50mmHg)。,（八）注意纠正电解质紊乱,部分病人可因反复应用2兴奋剂和大量出汗出现低钾低钠，不利呼吸肌发挥正常功能，必须及时补充。,四、重度哮喘的处理,（一）补液 （二）糖皮质激素 （三）氨茶碱静脉注射或静脉滴注 （四）其它解痉剂 （五）抗生素 （六）纠正酸中毒 （七）氧疗 （八）注意纠正电解质紊乱,五、缓解期治疗,目的是巩固疗效，防止或减少复发，改善呼吸功能。 （一）脱敏疗法 （二）药物预防 （三