《糖尿病脂代谢紊乱》PPT课件.ppt

糖尿病脂代谢紊乱及其与冠心病的关系,内分泌科 糖尿病中心 中山医科大学附属第一医院 廖志红 黄知敏,糖尿病脂代谢紊乱及其与冠心病的关系,WHY WHO - GOALS WHEN HOW,血脂、脂蛋白和载脂蛋白,血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称 脂蛋白是由蛋白质、胆固醇、甘油三酯和磷脂组成的球形大分子复合体 载脂蛋白是脂蛋白的蛋白质部分，它与脂质结合，在血浆中运转脂质,Frederickson Classification of Dyslipidemias,表型分类法有助于高脂血症的诊断和治疗，但是较繁琐。 简易分型法将高脂血症分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症和混合型高脂血症,Causes of Secondary Dyslipidemias,WHY ?,糖尿病冠心病的危害性 糖尿病冠心病的临床特点 脂代谢紊乱在糖尿病冠心病中的地位 糖尿病患者调脂治疗的益处 大血管病变，微血管病变，其它方面,Mortality in people with diabetes,Causes of death,Geiss LS, et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995;chap 11.,0,% of deaths,Ischemic Other Strictly Cancer Stroke Infection Other heart heart diabetes- disease disease related,50,40,30,20,10,Type 2 diabetes and CHD: 7-year incidence of fatal/nonfatal MI (East West Study),MI = myocardial infarction. * These patients had no prior MI at baseline. Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998;339:229234.,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,7-year incidence rate of MI,No prior MI* MI No prior MI* MI,Nondiabetic Diabetic n = 1373 n = 1059,P 0.001,P 0.001,4%,19%,20%,45%,Type 2 diabetes and CHD: 7-year incidence of fatal/nonfatal MI (East West Study),糖尿病合并冠心病的临床特点,较高的合并动脉粥样硬化的比例； 发病率高且发病年龄提前，女性的保护作用消失； 无痛性心梗发生率高； 心梗并发症（心衰、心律失常、心源性休克等）发生率高； 更容易合并感染； 住院时间长，住院病死率高。,A cross-sectional axial image from a 56-year-old diabetic patient with extensive calcification of the left anterior descending artery (LAD) and diagonal branch. Am Heart J 141(4): 637-644, 2001,WHY ?,糖尿病冠心病的危害性 糖尿病冠心病的临床特点 脂代谢紊乱在糖尿病冠心病中的地位 糖尿病患者调脂治疗的益处 大血管病变，微血管病变，其它方面,WHY ?,糖尿病冠心病的危害性 糖尿病冠心病的临床特点 脂代谢紊乱在糖尿病冠心病中的地位 糖尿病患者调脂治疗的益处 大血管病变，微血管病变，其它方面,1 Prevention AFCAPS/TexCAPS Lovastatin 155 -37% -43% 2 Prevention CARE Pravastatin 586 -23% -25% 4S Simvastatin 202 -32% -55% LIPID Pravastatin 782 -25% -19% 4S reanalysis Simvastatin 483 -32% -42%,CHD risk CHD risk reduction reduction Study Drug n (overall) (diabetes),Adapted from Downs JR, et al. JAMA. 1998;279:16151622; Pyrl K, et al. Diabetes Care. 1997;20:614620; Goldberg RB, et al. Circulation. 1998;98:25132519; The Long-Term Intervention with Pravastatin Disease (LIPID) Study Group. N Engl J Med. 1998;339:13491357; Haffner SM, et al. Arch Intern Med. 1999;159:26612667.,CHD prevention trials with statins in diabetic subjects,Subgroup analyses,4S: Incidence of MCE by glucose status,MCE = major coronary events. Haffner SM, et al. Arch Intern Med. 1999;159:26612667.,26.2,30.4,37.5,18.6,19.5,23.5,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,NFG,IFG,DM,-32% RRR P .001,-38% RRR P = .003,-42% RRR P = .001,Patients (%),Reduction of coronary events*,* Events included CHD death, nonfatal MI, CABG, or PTCA. Goldberg RB, et al. Circulation. 1998;98:25132519.,CARE Study,Placebo Pravastatin,Diabetes (n = 586),普伐他汀与糖尿病发生的研究,普伐他汀治疗可以将患糖尿病的危险性降低30%。 (Circulation, Jan 23, 2001) 尚在进行普伐他汀对老年人危险性的前瞻性研究（PROSPER),WHO ?,糖尿病脂代谢紊乱的特点 调脂治疗的目标 （Treat to Goals) 糖尿病冠心病需要更积极、严格的目标吗？,脂代谢紊乱的发生率,糖尿病脂代谢紊乱的特点,TG, VLDL-TG HDL-c 颗粒细小（较少HDL2, TG高） LDL-c 正常或轻度 小而密LDL (更易氧化，更大的动脉壁亲和力) ApoB Lp(a),WHO ?,糖尿病脂代谢紊乱的特点 调脂治疗的目标 （Treat to Goals) 糖尿病冠心病需要更积极、严格的目标吗？,成人治疗小组第三次指南 JAMA,May16,2001-Vol285,No.19,美国国家胆固醇教育计划,ATP III 的新内容,血脂和脂蛋白分类的修改 LDL-C 100 mg/dL - 理想 HDL-C40 mg/dL 绝对的危险因素 从原先的35mg/dL提高 高甘油三酯分类界限 更加注意中度水平的升高,危险因素的分类,主要的、独立的危险因素 生活习惯的危险因素 正在出现的危险因素,主要危险因素, HDL 胆固醇 60 mg/dL 计算为一个 “负” 危险因素;它可除去总危险因素其中一个,抽烟 高血压(BP140/90 mmHg或进行降压药物治疗) 低HDL-C (40mg/dL)* 早发冠心病家族史 男性直系亲属55岁患冠心病 女性直系亲属65岁患冠心病 年龄(男性45岁；女性55岁),生活习惯的危险因素,肥胖(BMI30) 缺乏运动 致动脉粥样硬化饮食,正在出现的危险因素,Lp(a) 高半胱氨酸 促凝和促炎症因子 空腹血糖受损 亚临床动脉粥样硬化,ATP III 血脂和脂蛋白分层,LDL-C TC HDL-C TG (mg/L) 240 60 200-499 (400) 高 190 500 非常高 40 低 (35),分类 TG TC LDL-C 1.7(150) 5.72(220) 3.64(140) 1.7(150) 5.2(200) 3.12(120) 1.7(150) 4.68(180) 2.6(100),表4 我国高脂血症防治的目标水平mmol/L(mg/dl),1.无冠心病危险因子， 无动脉粥样硬化疾病,2.有冠心病危险因子， 无动脉粥样硬化疾病,3.有动脉粥样硬化疾病或冠心病,注：1.为冠心病低危人群； 2.为中危人群； 3.为高危人群，属于冠心病二级预防,降脂目标(LDL-C100mg/dl)：临床试验证据,他汀类临床试验 治疗5年。LDL-C降低25-35%。除 WOSCOPS 外，平均 LDL-C 均降至130mg/dl 以下。CARE降至100mg/dl以下。 急性冠心病事件和总死亡均显著减少。 无非心血管事件 (出血性中风、癌症、意外事件)的增加。 耐受性好。无严重不良反应。,降脂目标(LDL-C100mg/dl)：血管造影证据,Post-CABG(1997) 比较“积极”降脂(LDL-C至平均95mg/dl)与“适度”降脂(LDL-C至平均135mg/dl)对斑块的作用，发现前者斑块进展慢。,AFCAPS中对低HDL-C(平均40mg/dl)和较高LDL-C(平均150mg/dl)的非冠心病患者研究发现，治疗的绝对受益仅见于HDL-C 40mg/dl者。,调脂治疗的指征和目标-HDL,调脂治疗的指征和目标-TG,PROCAM试验 对4849名男性随访8年，同一LDL-C或HDL-C水平的患者中，冠脉事件的发生率均随TG水平的升高而升高。 以17个人群为基础的前瞻性研究的META分析，TG升高明显增加人群的心血管危险。校正HDL-C和其它因素后，其危险性虽然减弱但依然存在。,调脂治疗的指征和目标-TG,关于高TG血症的治疗目标问题仍缺乏足够的证据，有待进一步临床研究。,WHO ?,糖尿病脂代谢紊乱的特点 调脂治疗的目标 （Treat to Goals) 糖尿病冠心病需要更积极、严格的目标吗？,LDL Treatment Goals According to CHD Risk,2000 ADA recommendations based on LDL-C levels in adults with diabetes*,Medical nutrition tx Drug tx,* Values represent mg/dL. Some authorities recommend drug initiation between 100 and 130 mg/dL. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2000;23(suppl 1):S1S116.,Initiation LDL-C Initiation LDL-C Status level goal level goal With CHD, PVD, or CVD 100 100 100 100 Without CHD, PVD, and CVD 100 100 130 100,WHEN ?,NCEP 急性冠脉综合症中早期应用Statins的益处 糖尿病脂质紊乱患者即刻应用调脂药物？,NCEP guidelines,For secondary prevention, NCEP guidelines suggest that drug therapy be considered if the goal of therapy has not been reached after 6 to 12 weeks of dietary therapy.,NCEP (Adult Treatment Panel , ATP ),突出多种危险因素（主要的独立危险因素和生活习惯危险因素，正在出现的危险因素） 糖尿病与冠心病危险因素等同 多重代谢性危险因素（代谢综合症） 血脂目标：LDL-c100mg/dl (理想) HDL-c 40mg/dl (原35mg/dl) 低TG分类界限,JAMA, May 16, 2001, 285(19), 2486-2497,WHEN ?,NCEP 急性冠脉综合症中早期应用Statins的益处 糖尿病脂质紊乱患者即刻应用调脂药物？,急性冠脉综合症中早期应用Statins的益处,他汀类抗炎、抗AS、抗血栓作用 一些回顾性研究证据(PRISM-PLUS, RISK-HIA.)和MIRACL的结果提示早期治疗是有益的,冠心病患者早期调脂治疗的益处,提高达标率，饮食控制对大部分患者来说是不够的 提高依从性,WHEN ?,NCEP 急性冠脉综合症中早期应用Statins的益处 糖尿病脂质紊乱患者即刻应用调脂药物？,糖尿病脂质紊乱患者更应积极调脂治疗,diabetic subjects without clinical CAD would have accelerated CAD similar to that of nondiabetic subjects with symptomatic CAD. diabetic subjects even without CAD had extensive atherosclerosis in the carotid artery.,Am J Cardiol 2000 Jun 15;85(12):1395-400,糖尿病脂质紊乱患者更应积极调脂治疗,糖尿病患者的脂代谢紊乱有高血糖的原因，也有遗传异质性的原因 糖尿病冠心病对健康危害更大 调脂药有除调脂以外的其它作用,HOW ?,饮食治疗、运动治疗、烟酒等生活方式干预 调脂药物的选择 种类、机制、应用、副作用,调脂药物的种类和作用机制,胆酸螯合树脂类：阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆固醇降解，适用于高胆固醇血症，对高甘油三酯血症无效。 烟酸类：抑制cAMP的形成，降低甘油三酯酶活性，肝脏VLDL合成减少，进而减少IDL和LDL，并抑制肝细胞利用辅酶A合成胆固醇。 阿西莫司（Acipimox）：烟酸衍生物,调脂药物的种类和作用机制,羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂：又称他汀类药。 HMG-CoA还原酶是胆固醇生物合成限速酶。该类药物通过对HMG-CoA还原酶的特异竞争性抑制作用，使HMG-CoA不能转变为甲基二羟戊酸，阻断胆固醇的合成。可使LDL受体表达增加。可降低VLDL、TG、LDL-c、TC，升高HDL-c。,调脂药物的种类和作用机制,氯贝丁酯类（Clofibrate）：又称贝丁酸类或纤维酸类。 通过抑制腺苷酸环化酶，使脂肪细胞内cAMP减少，抑制脂肪组织水解，使血中非酯化脂肪酸含量减少，肝脏VLDL合成和分泌减少。增强LPL活性，加速TG和VLDL的分解。故可降低TG、 VLDL、LDL-c、TC,升高HDL-c。,调脂药物的种类和作用机制,其它：亚油酸及其复方制剂，如含红花油制剂（含多双键不饱和脂肪酸），含20碳5烯酸的鱼油制剂，有不同程度的减低胆固醇和甘油三酯作用。 中药：三楂、首乌、桑寄生、毛冬青、决明子、灵芝、海藻、昆布、泽泻、虎杖等,Treatment priorities for diabetic dyslipidemia in adults,I. Lower LDL-C level Statin Resin/fibrate II. Raise HDL-C level Behavioral interventions Fibrates, statins, niacin*,American Diabetes Association. Diabetes Care. 2000;23(suppl 1):S1S116.,ADA position statement,III. Lower Triglyceride level Glycemic control Behavioral interventions Fibrates Statins are moderately effective at high dose,* Niacin can worsen glycemic control in diabetes.,IV. Combined hyperlipidemia Improved glycemic control plus high-dose statin Improved glycemic control plus statin* plus fibric acid d