《肌松药残余作用》PPT课件.ppt

重视肌松药残余阻滞作用,肌松药残余作用,背景和意义 影响肌松药作用的因素 恢复的判断标准 残余作用的拮抗,理想肌松药,非去极化作用 起效快 时效短 恢复迅速 无蓄积作用 无心血管付作用 无组铵释放 能被胆碱酯酶抑制剂拮抗 药效高 代谢产物无药理学上的活性,TOF - Watch,监测：个体差异 过量 不足 残余作用,Onset Profile at 1 ED95 琥珀胆碱 vs.罗库溴铵,*Kopman et al:Anesthesiology.1999;90:425,雷米芬太尼与丙泊酚合用 不用肌肉松弛药气管内插管 Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:465 丙泊酚合用不同剂量雷米芬太尼用于 非肌松药气管插管的观察 首都医科大学学报 2006;27:586-589,残余神经肌肉接头阻滞（RNMB）,20年前：42% 20年后：42%,常规用肌松监测 英国 53% 法国 37% 德国 12% 中国 ？ 不必对Postoperative Residual Curarization (PORC)进行监测 没有临床意义 不对病人构成威胁,EJA 1996,术后肌松残留阻滞的后果,1. 增加了低氧血症的危险（及高碳酸血症） Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997; Bissinger et al, Physiol. Res. 2000 2. 降低了化学感受器对缺氧的敏感性 Eriksson et al, Acta Anaesth Scand 1992; Wyon et al, Anesthesiology, 1999,3. 咽和食道上段肌肉功能未恢复 -增加反流和误吸的危险 Eriksson et al, Anesthesiology, 1997 Sundman et al, Anesthesiology, 2000 4. 增加术后肺部并发症的危险 Berg et al, Acta Anesth Scand, 1997,术后肌松残留阻滞的后果,腹部手术后肺部并发症(POPC)的危险性,残余神经肌肉接头阻滞 （RNMB）,1 50% 术后进入ICU的患者 麻醉相关的呼吸功能不全与RNMB有关 （Cooper) 2 20% 术后呼衰死亡病人与RNMB有关 （Lunn ) 3 用肌松药的术后死亡病人是不用肌松药6倍 其中2/3与呼吸抑制及缺氧有关 (Beecher),使用中短效肌松药可以避免临床有意义的 PORC RNMB 26% vs 5.3% Pan vs Vec & Atr (Berg et al.),中短效肌松药与PORC的关系,Hayes et al, 2001; Baillard et al, 2002; McCaul et al, 2002; Appelboam et al, 2003; Kim et al, 2002; Gtke et al, 2002,单次剂量（2ED95）中短效肌松药后 PORC的发生率,* 阿曲库胺(n=79), 维库溴胺(n=47), 罗库溴胺(n=400),肌松药残余作用,影响肌松药作用的因素,罗库溴铵 (0.6 mg/kg)肝功能不全的影响 异氟醚麻醉,正常肝功能,00 80 60 40 20 0,临 床 时 效 (mln.),肝功能不全,Magorian et al Anesthesiology 75:A 1068, 1991,罗库溴铵 (0.6 mg/kg)肾功能不全的 临床时效和追加剂量(0.15mg/kg)的影响 异氟醚麻醉,正常 肾功能不全 起效时间 (sec) 126 182 初次剂量时效 25% (min) 28.0 25.6 第1次追加剂量的时效 (min) 15.3 14.2 第2次追加剂量的时效 (min) 17.3 17.4 第3次追加剂量的时效 (min) 18.1 19.1 自主恢复指数(min) 17.1 19.0 拮抗恢复指数(min) 3.7 3.9 P0.05 比较第2次和第3次追加剂量的时效 Khuenl-Brady et al. Anesthesia 48 pp 873-5, 1993,体温,低温减慢代谢：阿曲库铵 顺式阿曲库铵 低温延迟排泄：泮库溴胺 维库溴胺,酸-碱平衡,呼酸: 延长非去极化肌松药阻滞 对抗它的逆转 术后通气不足可以影响神经肌阻滞的恢复,年龄,新生儿：对非去极化肌松药敏感 机理：神经肌接头未成熟 老年人：没发现年龄相关关系,老年人对肌松药的需求量和清除率 与青年组没有差异，但恢复速率延长,药物相互作用,吸入麻醉药减少肌松药用量至少15% 地氟烷七氟烷异氟烷和安氟烷 氟烷 N2O/阿片,雷米芬太尼减少肌松药用量,静脉麻醉药与肌松药没有协同作用。 近年发现全凭静脉麻醉中合用雷米芬太尼可以明显减少术中肌松药的用量。 但这种作用是因为阿片类药物中枢性呼吸抑制作用，还是外周的神经肌肉接头的阻滞作用， 雷米芬太尼与肌松药之间有无协同作用， 目前还不清楚。,方法：胆囊腹腔镜手术75例分为三组 采用TOF-WATCH观察应用雷米芬太尼后 肌松药的起效、作用和恢复时间的变化。 麻醉诱导：力月西0.04mg/kg、 TCI异丙酚、 爱可松0.6mg/kg。 麻醉维持: 瑞芬0ng组，单纯用TCI异丙酚; 瑞芬2ng组，TCI异丙酚加TCI 雷米芬太尼2ng/ml; 瑞芬5ng组，TCI异丙酚加TCI 雷米芬太尼5ng/ml。 术中根据需要调整异丙酚血药浓度， 控制BIS在50左右。,罗库溴铵作用时间（XS） 成串刺激 T1（s） T4（s） TOF（s） 瑞芬0ng 34.310.7 42.213.7 39.910.1 瑞芬2ng 38.411.2 46.511.9 44.411.0 瑞芬5ng 39.510.6 46.811.2 44.411.2,罗库溴铵的恢复时间（XS）,雷米芬太尼减少肌松药用量,结论：静脉全麻中不同TCI效应室浓度的雷米芬太尼没有明显延长单次注射罗库溴铵0.6mg/kg的作用时间和恢复时间，提示雷米芬太尼减少静脉全麻中肌松药用量的作用是因为中枢性的。,肌松药之间相互作用,短效+长效 长效+短效,肌松药维持时间和剂量,末次使用肌松药的时间,疾病的影响,肌松药残余作用,恢复的判断标准,残余肌松的判断,1950s1960s 临床体征： 抬头5s、抬腿、睁眼、握力 呼吸力学： 潮气量、肺活量、最大吸气力等,1970s1990s TOF 监测 + 呼吸力学监测 TOF 0.7 (Ali, 1971, 金标准),潮气量(Vt) 呼吸频率(RR) 分钟通气量(VE) 最大吸气力(MIP) 最大吸气流速(PIFR) 自主呼吸做功(WOBp) 肺顺应性(Cdyn),TOF Ratio 0.7,正常,病人能咳嗽、睁眼、伸舌和持续抬头5s TOF已恢复到0.7 平均潮气量(TV)=17ml/kg 最大吸气负压(MIP)=-22cmH2O 因此确定TOF 0.7为神经肌肉阻滞的恢复标准,1997s TOF Ratio 0.9 ( Kopman, 1997 ) 0.70.75: 复视、视觉障碍、握力下降、 不能坐起、不能门齿对咬、 不能用吸管吸水 0.850.9: 视觉障碍，全身乏力 0.9: 复视现象减轻 1.0: 眼外肌仍未完全恢复,TOF恢复至0.7时， 未被肌松药分子占据的受体不足30% 最大吸气负压(MIP)仅达15-25cmH2O VT为6-7ml/kg Vc为基础值的50%-70% TOF=0.7作为神经肌肉阻滞的恢复标准是不安全的,TOF Ratio 0.7 ：呼吸力学恢复正常 TOF Ratio 0.8 ：临床试验恢复正常,TOF 恢复到 0.9时， 肌松药的残余作用基本消除 自主呼吸时ETCO2和SpO2保持正常 握力已达到基础值的83.3% 吸气负压达正常水平,TOF比值恢复与临床征象的关系 TOF 临床征象 25% T4出现，肌松作用开始恢复，可以拮抗 40% 不能抬头和举臂 50% 开始睁眼、伸舌 60% 能咳嗽、抬头和举臂s ， Vc及用力吸气负压仍低于正常 7075% 能咳嗽、完全睁眼和伸舌、 抬头、举臂5s 80% Vc、用力吸气负压及呼气流速基本常，神经肌肉功能恢复正常,Eriksson 1997 and Kopman 1997,Residual neuromuscular block and evidence-based medicine,Residual neuromuscular block should be defined as an adductor pollicis TOF ratio 0.90,残余肌松的判断 不可靠的临床试验 持续睁眼 伸舌 手臂举向对侧肩膀 正常潮气量 正常或接近正常的肺活量 最大吸气压 25cmH2O,残余肌松的判断 比较可靠的临床试验,持续抬头 5 秒 持续抬腿 5 秒 压舌板试验 最大吸气压50cmH2O （正常的吞咽反射？）,丹麦麻醉医生 对临床试验的认识和使用(n=251),50%多的医生不能分辨不可靠 和比较可靠的临床试验 少于50%的医生在临床中 使用比较可靠的临床试验,Sorgenfrei et al, Acta Anaesth Scand. 2003,评估残余肌松药的标准,TOF与临床征象相联系 抬头5s（金标准） TOF 0.450.55时， 30%可以完成 TOF 0.6时， 60%可以完成 TOF 0.7 只能检测出30%残余肌松 握力 TOF=0.7时，平均为对照值59%,压舌板试验 TOF0.7时 咬不住，可拔出 TOF0.85时 咬住,结论：不能完成可以认为神经肌肉功能不全 能够完成不能排除残留肌松药的存在,临床判断可以拔管时,TOF0.7（残余肌松存在） 发生率： OR 33% PACU 42%,临床与监测的比较,Pancuronium (n=40) Clinical AMG 麻醉时间 136 min 124 min Pancuronium剂量 8 mg/kg-1 8mg/kg-1 TOF ratio 0.7 52% 5%* 拔管时间 10 min 15 min*,Mortensen et al, Acta Anaesth Scand. 1995,临床与监测的比较,Rocuronium (n=40) Clinical AMG 麻醉时间 119 min 105 min Rocuronium 剂量 58 mg 57 mg TOF ratio 0.8 17% 3%* 拔管时间 10 min 12.5 min*,Gtke et al, Acta Anaesth Scand. 2002,结论,1 通过临床估计确切地排除有临床意义的肌松残余作用，是困难且不太可能的 2 没有客观的神经肌肉监测，不能确保术后神经肌肉功能的充分恢复 3 循证医学：医生通常应该通过客观的监测，量化肌松药阻滞的程度,肌松药残余作用,残余作用的拮抗,70%80%受体被肌松药占据 肺活量和潮气量正常 70%受体被占据 TOF正常 持续抬头5 sec 33% 受体被占据,残余作用的拮抗,新斯的明 0.040.08mg/kg 最大 5mg 阿托品 0.4mg/新斯的明 1mg 1 : 2.5 10min达高峰，作用 1小时以上,新斯的明用量和拮抗效果,新斯的明拮抗肌松药恢复时间,新斯的明 2.5mg 拮抗维库溴铵 从TOF 10%至70% 9.2min T1/T0=0.5至TOF 70% 2.1min,神经肌肉阻滞的逆转在新生儿和儿童比成人要快 筒箭毒碱T1阻滞90%时，新斯的明所需要的拮抗量： 婴儿 13.1g/kg 儿童 15.5g/kg 成人 22.9g/kg,拮抗药有封顶效应,最大的拮抗效果也只能 提高TOF到6065 最大效应发生在新斯的明 用药后10分钟左右 此时若