《肝硬化营养不良》PPT课件.ppt

肝硬化与营养不良,2012-06-08,要点,肝硬化的营养状况 营养不良的原因分析 评价营养不良的指标 肝硬化营养代谢紊乱 营养不良的干预方案与疗效 小结,肝硬化的营养状况,各种肝硬化均存在不同程度的营养不良 酒精性肝硬化发生率3462% 非酒精性肝硬化发生率2767% 中、晚期肝硬化者高达7080% 营养不足与营养过剩均存在 参考：消化系统疾病与营养导论 P196,营养不良的原因分析,口服摄入不足：症状引起，药物引起 消化吸收不良：脂肪泻、酒精摄入干扰营养物质的吸收 营养物质代谢异常 能量消化增加 腹腔穿刺放液丢失蛋白质,评价营养不良的指标,血红蛋白 白蛋白 前白蛋白 胆固醇 血浆芳香族氨基酸升高 支链氨基酸降级 血浆转铁蛋白 瘦素 （能量代谢） ,肝硬化营养代谢紊乱,碳水化合物代谢 脂肪代谢 蛋白质、氨基酸代谢 能量代谢 维生素与微量元素代谢,碳水化合物代谢： 肝细胞坏死使葡萄糖代谢率下降，6080%肝硬化患者有糖耐量异常，1030%表现为临床成年糖尿病，即肝源性糖尿病。 具体表现：空腹是高胰岛素血症、餐后高血糖、餐后胰岛素释放反应降低。 终末期肝硬化出现低血糖症。,脂肪代谢： 肝硬化者体内脂肪的分解代谢增加，导致消瘦。 肝硬化者肝糖原供能减少，糖异生增加，酮体生成增多，乙酰乙酸和羟丁酸较正常人增加45倍。 大多数慢性肝病者一般不表现脂蛋白和胆固醇代谢异常。 胆汁淤积性肝病除外，如PBC。,蛋白质代谢 白蛋白：肝脏是合成白蛋白最重要的器官。 胰岛素、生长激素、皮质素促进 胰高血糖素抑制。 肝硬化时：氨基酸合成白蛋白减1/3 胶原增加影响了调节蛋白质激素 摄入减少，白蛋白进入腹腔。 维生素K：吸收减少，影响、合 成，导致凝血障碍。,氨基酸代谢 肝功能不全时，外周组织利用支链氨基酸（BCAA）供能增加，占需求的3040%，而正常人为67%。 血浆支链氨基酸（BCAA）/芳香族氨基酸（AAA）比例：正常值3.54.0 肝硬化2.5 肝昏迷1.2,能量代谢 正常状况下：体内以糖和脂类为主供能 肝硬化者：内脏分解代谢增强、呈高代 谢率。肝糖原为正常人62%， 乳酸、丙酮酸、甘油、氨基酸 的糖异生是正常人的2倍。,维生素与微量元素代谢 脂溶性vitA、vitE、vitD、vitK缺乏：一般症状不明显，可引起骨软化症、溶血性贫血、出血等疾病。 vitA有抗肿瘤功效，缺乏可至夜盲、角膜干燥等。 水溶性维生素vitC、vitB缺乏：以酒精性肝硬化中最常见，肝炎后肝硬化也可降低。 肝硬化者，血清铁、锌、铜水平下降。缺锌可致肝性脑病，缺铜可干扰正常能量代谢。,营养不良的干预方案与疗效,目标：提供适当比例营养物质，改善营养状况，提高生存质量。 背景数据： 每天摄入5060g蛋白质和2000kcal能量，能有效降低肝硬化患者的病死率。 Jen等文献综述发现，严重营养不良的晚期肝硬化病例经营养干预，病死率为9.8%（对照组为23.8%），肝功能亦好转。 营养治疗分肠内营养与肠外营养两种方法。,肠内营养（EN）,肝硬化无并发症者 提倡饮食治疗，可每日4餐（包括夜宵），减少空腹状态。 高热量、高蛋白、高维生素和适量脂肪的饮食，食物要软烂，易消化。 禁烟酒、粗纤维、硬果类食品。 肝硬化严重肝功能衰竭者 控制蛋白质的摄入，提倡植物蛋白质（如大豆等含较多支链氨基酸）。,主要食物营养元素要点：禽蛋肉类,主要食物营养元素要点：菜类,主要食物营养元素要点：主食类,主要食物营养元素要点：食用油类,参考：/view/0834d6c74028915f804dc211.html,各种维生素的作用概述,维生素A（视黄醇） 功能：与视觉有关，并能维持粘膜正常功能，调节皮肤状态。帮助人体生长和组织修补，对眼睛保健很重要，能抵御细菌以免感染，保护上皮组织健康，促进骨骼与牙齿发育。 缺乏症：夜盲症、眼球干燥，皮肤干燥及痕痒。 主要食物来源：红萝卜、绿叶蔬菜、蛋黄及肝。,维生素B1（硫胺素） 功能：强化神经系统，保证心脏正常活动。促进碳水化合物之新陈代谢，能维护神经系统健康，稳定食欲，刺激生长以及保持良好的肌肉状况。 缺乏症：情绪低落、肠胃不适、手脚麻木、脚气病。 主要食物来源：糙米、豆类、牛奶、家禽。,维生素B6 功能：保持身体及精神系统正常工作，维持体内钠，钾成份平衡，制造红血球。调节体液，增进神经和骨骼肌肉系统正常功能，是天然的利尿剂。 缺乏症：贫血、抽筋、头痛、呕吐、暗疮。 主要食物来源：瘦肉，果仁，糙米，绿叶蔬菜，香蕉。,维生素B12（钴胺素） 功能：制造及换新体内的红血球，可防止贫血，有助于儿童的发育成长，保持健康的神经系统，减除过敏性症状，增进记忆力及身体的平衡力。 缺乏症：疲倦、精神抑郁、记忆力衰退、恶性贫血。 主要食物来源：肝、肉、蛋、鱼、奶。,维生素B2（核黄素） 功能：维持眼睛视力，防止白内瘴，维持口腔及消化道粘膜的健康。促进碳水化合物、脂肪与蛋白质之新陈代谢，并有助于形成抗体及红血球，维持细胞呼吸。 缺乏症：嘴角开裂、溃疡，口腔内粘膜发炎，眼睛易疲劳。 主要食物来源：动物肝脏、瘦肉、酵母、大豆、米糠及绿叶蔬菜。,维生素C（抗坏血酸） 功能：对抗游离基、有助防癌；降低胆固醇，加强身体免疫力，防止坏血病。 缺乏症：牙龈出血，牙齿脱落；毛细血管脆弱，伤口愈合缓慢，皮下出血等。 主要食物来源：水果（特别是橙类），绿色蔬菜，蕃茄，马铃薯等。,维生素D 功能：协助钙离子运输，有助小孩牙齿及骨骼发育；补充成人骨骼所需钙质，防止骨质疏松。 缺乏症：小孩软骨病、食欲不振；腹泻等。 主要食物来源：鱼肝油，奶制品，蛋。,维生素E（生育酚） 功能：抗氧化剂、有助防癌；生育相关。 缺乏症：红血球受破坏，神经受损害，营养性肌肉萎缩，不育症，月经不调，子宫机能衰退等等。 主要食物来源：植物油、深绿色蔬菜、牛奶、蛋、肝、麦、及果仁。,维生素K 功能：与凝血作用相关，许多凝血因子的合成与维生素K有关。 缺乏症：体内不正常出血。 主要食物来源：椰菜花、椰菜、西兰花、蛋黄、肝、稞麦等。,维生素T 【作用】：维生素T帮助血液的凝固和血小板的形成。 市面上没有维生素T出售。 维生素T存在于芝麻和蛋黄中。未发现有副作用。除此以外，目前对它其他方面的了解甚少。 【富含维生素T的食物】：芝麻和蛋黄,脂溶性维生素 维生素A：维持正常视力，预防夜盲症；维持上皮细胞组织健康；促进生长发育；增加对传染病的抵抗力；预防和治疗干眼病。 维生素D：调节人体内钙和磷的代谢，促进吸收利用，促进骨骼成长。 维生素E：维持正常的生殖能力和肌肉正常代谢；维持中枢神经和血管系统的完整。 维生素K：止血。它不但是凝血酶原的主要成分，而且还能促使肝脏制造凝血酶原。小儿维生素K缺乏症 用法：成人和十一岁以上儿童每日使用1支。使用前在无菌条件下，用注射器取2ml注射用水注入瓶中，缓慢振摇至冻干粉溶解，然后加入到0.9氯化钠或5%葡萄糖注射液内，轻轻摇匀后即可输注，并在8小时内用完。亦可与注射用水溶性维生素联合使用。,水溶性维生素 维生素B1 维生素B2 泛酸(维生素B5) 维生素B6：在蛋白质代谢中起重要作用。 对氨基苯甲酸 维生素C 维生素P 维生素PP(烟酸) 叶酸(维生素M) 维生素T：帮助血液的凝固和血小板的形成。 维生素U：治疗溃疡上有重要的作用。 用法：静脉滴注。成人和体重10 kg以上儿童，每日一瓶；新生儿及体重不满10kg的儿童，每日十分之一瓶。在无菌条件下，在配伍性得到保证时本品可用下列溶液10ml加以溶解： 1、复方脂溶性维生素注射液（）（供成人和十一岁以上儿童使用）； 2、复方脂溶性维生素注射液（）（供十一岁以下儿童使用）； 3、脂肪乳注射液； 4、无电解质的葡萄糖注射液； 5、注射用水；用上述方法1、2或3配制的混合液须加入脂肪乳注射液后再经静脉输注，而用方法4或5配制的混合液可加入脂肪乳注射液中也可加入葡萄糖注射液中再经静脉输注。本品溶解后应在无菌条件下立即加入输液中，并在24小时内用完。,急慢性肝病vitE水平,维生素E抗肝纤维化作用,维生素E可能通过不同环节来发挥其抗肝纤维化作用。 其中一个重要环节通过对肝脏星状细胞系（CFSC）细胞型前胶原mRNA表达直接抑制，对MMP-1 mRNA的表达直接增强。 参考：向德栋，李奇芬，王宇明，等.维生素E乳剂对肝脏星状细胞型前胶原和MMP1 mRNA表达的影响.世界华人消化杂志，1999,7（12）：1085.,维生素C抗肝脏炎症作用,维生素A与肝硬化,维生素A预防肝损伤，其机制与抑制细胞纤维化转变有关。 Noyan S，Cavusoglu I，Minbay FZ.The effect of vitamin A on CCl4-induced hepatic injuries in rats: a histochemical, immunohistochemical and ultrastructural study.Acta Histochemica，2006,107（6） 非环式维生素A(ACR)是80年代初被证实在动物及人体内均具有预防和治疗原发性肝癌作用的药物，并已在临床显示出良好的应用前景，但到目前为止，有关其抗癌作用的分子机理仍不十分明确,维生素A有预防肝癌病作用,探计血清维生素A和肝癌发生的关係。对9775名台湾地区男性世代追踪六年后，发现35名肝癌病例。选取140名健康对照。 在调整B型肝炎带原状态、黄绿色蔬菜摄食频率、素食习惯之后，血清维生素A对肝癌有显著的保护作用，血清维生素A浓度和肝癌危险性之间有显著的负向剂量效应关係。 进一步只分析血清检体採集至发病之时间间隔在一年以上的肝癌病例及其对照之血清维生素A，亦有相同的趋势。利用多变项条件对数复迴归分析，调整B型肝炎带原状态、血清维生素A、素食习惯等危险因子后，黄绿色蔬菜每週摄食少于10餐者，其得肝癌之危险性，為每週摄食10餐以上者的9.95倍(95% CI:1.4269.92)。 蔬菜中除含类胡萝卜素外，也含有其他营养素，又摄食蔬菜较多者，也可能有较健康的生活型态。 黄绿色蔬菜摄食频率所反映的保护作用，仍有持进一步探讨。 文献参考：謝秀幸，于明暉，潘文涵，等.血清維生素A濃度與肝癌相關性之重疊病例對照研究.中華公共衛生雜誌，1995,14（2）：159-168 台湾文献,肠内营养饮食小结,提高蛋白质，适量动物蛋白，以植物蛋白质为主，关注黄豆食品。蛋白质摄入2-2.5g/kgd。如50kg，需补充100-125g蛋白质。 蛋白质含量：鸡肉19%，鲢鱼18%，黄豆35%，大米13% 补充维生素，来源于饮食，对绿色蔬菜及水果（蜜桔、西红柿等）应予以更多关注。 油脂应适量，大豆油最适合慢性肝病患者食用。建议以大豆油为主。,世界卫生组织推荐7种“爱肝食物”,世界卫生组织推荐7种“爱肝食物”：白薯、玉米、海带、苹果、牛奶、洋葱、冬瓜。享受这些食物的同时还能消耗体内多余脂肪，让普遍缺乏运动终日端坐在办公桌旁的过劳模们“被动运动”。每天吃几种爱肝食品，帮助消耗多余的脂肪，不让它有机会附着在健康的肝脏上,肝病病人食用水果注意事项,（1） 要适量：吃得太多就会加重消化器官的负担，导致消化和吸收功能障碍。如橘子吃多了，容易引起咽喉肿痛；梨吃多了会伤脾胃；柿子吃多了，大便会干燥，原有痔疮者会加重症状，引起便血等一系列不适；荔枝吃多了，还会出现四肢冰冷、无力、多汗、腹痛、腹泻等症状。 （2） 要新鲜：新鲜水果含大量维生素C，可增加营养，保护肝脏。腐坏水果会产生有害物质，加重肝脏负担。 （3） 要选择：一般肝病患者可选择苹果、柑橘、葡萄、梨、椰子等水果。需要注意的是，脾胃虚寒泄泻者宜吃龙眼、荔枝、山楂、大枣，不宜吃柿子、香蕉、甘蔗、柚、桑葚；肝硬化腹水需利尿者，宜吃柑橘、李子、梅子、椰子等；肝气郁结者宜吃金橘、橘饼等。 （4） 要清洗：由于水果皮上常有残遗农药、催化剂，故吃前一定要洗净；冬天吃水果最好去皮后用开水温一下。,新浪微博：养肝与护肝 /u/2268590993,肠外营养（PN）,葡萄糖：每日不宜超过180-200g（10%GS 1800-2000ml），否则加重肝脏负担，脂肪沉积。 脂肪乳剂：常分为中链脂肪乳剂（MCT）和长链（LCT），被脂蛋白脂肪酶（LPL）分解为FFA和甘油，FFA与血清蛋白结合运输到全身被氧化供能。LCT可脂肪沉积，MCT无脂肪沉积。但MCT单体对中枢神经系统有毒性作用，同时缺乏人体必需脂肪酸，所以临床上制成MCT/LCT（1:1）混合制剂，目前显示无明显副反应，是肝硬化者营养治疗的理想脂肪乳剂。,氨