异位妊娠的病因、风险因素及临床表现.doc

异位妊娠的病因、风险因素及临床表现盖凌 李娟 张伟 于小洁 张美华【关键词】 异位妊娠;病因;风险因素;临床表现异位妊娠是一种妊娠并发症，当一个受精卵种植在正常子宫腔外被称为异位妊娠(ectopic pregnancy)1，异位妊娠是生育年龄妇女的常见病之一，虽然许多风险因素已经确定，但异位妊娠的发病原因还不清楚2。临床诊断比较困难，主要依靠超声扫描和-人类绒毛膜促性腺激素(-hCG)的测定来诊断3。异位妊娠是为数不多的需要手术治愈的妇科疾病之一4。1 发病率与死亡率在发展中国家，所有报道的妊娠中，异位妊娠的发生率是1%2%，类似于自然双胞胎妊娠率，这一妊娠率被认为是较高的。虽然，近几年异位妊娠的发病率一直保持稳定水平，但从1972-1992年，异位妊娠的发病率增加6倍5，主要有三种因素：盆腔炎性疾病的增加、生育年龄妇女吸烟人数的增加和应用辅助生育技术(assisted reproductive technology，ART)人数的增多促使异位妊娠的增加。在欧美等国家异位妊娠仍然是与妊娠死亡有关的主要原因(0.35/1000)6，但在发展中国家，确诊为异位妊娠住院的妇女中，10%的妇女最终死于该病7。异位妊娠被认为是引发母体死亡的主要原因之一，也可引起诸如盆腔疼痛和阴道流血等急性症状和长期感染8。异位妊娠对生命期间长期和短期的健康影响具有重要临床意义。2 风险因素异位妊娠的妇女确切的风险因素尚不十分明确，一个前瞻性病例对照研究表明对异位妊娠的认知和相关风险因素的了解日益提高有助于识别处于高风险异位妊娠妇女，以便较早、准确诊断异位妊娠9，大多数风险因素与先前输卵管损伤有关，这些因素包括任何盆腔和腹部手术及盆腔感染9。沙眼衣原体感染是异位妊娠的主要风险因素，约占30%50%10。确切的发病机制还不清楚，但是，除了已经确认的输卵管结构的扭曲变形外，可能还有输卵管微环境改变的影响11。异位妊娠的风险因素包括以下几方面。2.1 输卵管损伤先前的输卵管手术，包括女子绝育手术，盆腔手术包括剖宫产和卵巢囊肿切除术等。先前的腹部手术：包括阑尾切除术和肠道手术。已证实的由衣原体所致生殖道感染和盆腔炎性疾病等。2.2 不育已证实的输卵管疾病;辅助生育技术的应用;子宫内膜异位症;不明原因的不育症等。异位妊娠常见于就诊不育门诊的妇女12，主要是输卵管疾病。此外采用辅助生育技术可增加异位妊娠的比率，体外受精异位妊娠的发生率增高25倍，输卵管疾病者更高13。2.3 避孕失败单纯孕激素避孕，宫内避孕节育器等一些避孕方法，如单纯孕激素避孕和宫内节育器，当避孕失败时，发生异位妊娠风险增高14。2.4 吸烟包括过去吸烟。约1/3的异位妊娠与吸烟有关，与吸烟量有关，一天吸烟超过20支，异位妊娠的发生率增高15，研究提示吸烟可致排卵延迟、改变输卵管和子宫的活动力和微环境以及免疫力16。2.5 年龄年龄超过35岁: 伴随母体年龄的增加，异位妊娠的风险也增加，年龄超过35岁，异位妊娠的发生率明显增加4，可能的原因包括随着年龄的增加可能接触更多的其他因素、滋养层组织染色体异常增加、与年龄相关的输卵管输送卵子功能减弱等导致输卵管种植15。2.6 先前有异位妊娠史先前有异位妊娠史者再次发生异位妊娠的可能性增加，一项研究表明先前有一次异位妊娠的妇女，再次发生异位妊娠的OR值是12.5;有2次异位妊娠史者，再次发生的OR值是76.615。3 病原学异位妊娠确切的病原学尚不清楚，值得注意的是这种异位妊娠仅在人类或高级猿类发生，因此，没有合适的动物模型可供该疾病的研究17。但是异位妊娠被认为是由于胚胎在输卵管受阻和输卵管微环境发生改变而发生输卵管内植入2。由于感染或吸烟所致炎症可能通过干扰平滑肌的收缩和纤毛的摆动而影响胚胎在输卵管的输送，导致异位妊娠。分子学研究通常采用异位妊娠妇女输卵管活组织检查，但不能获取子宫妊娠妇女输卵管标本而研究受到限制，因此，很难确定是否任何分子学改变即是异位植入的原因或结果，最新的研究聚焦在吸烟和感染对输卵管生理和病理学功能性影响。4 临床表现异位妊娠的妇女在妊娠610周常常出现疼痛和阴道流血1，但是这些症状是早孕的常见症状，1/3的妇女会有疼痛和阴道流血18。异位妊娠妇女的这种疼痛是持续的、剧烈的、常常是单侧的，但是单侧疼痛也不能预示异位妊娠，在早孕期间，常见痛性黄体囊肿。20%的异位妊娠妇女会出现肩部触痛、晕厥和休克，75%的妇女出现腹部触痛，如果需要的话，可实施双合诊检查，但需谨慎、轻柔，67%的妇女有宫颈触痛，50%的妇女可触及附件肿块19。研究报道，1/3异位妊娠的妇女没有临床体征，9%的妇女没有症状20。如果妇女妊娠试验阳性，且出现晕厥和休克体征，包括心动过速、苍白和虚脱症状应考虑异位妊娠破裂，可有腹部膨胀，明显的触痛，而双合诊检查揭示宫颈触痛和附件肿块，更加需要注意的是双合诊有可能加剧出血。因为异位妊娠多发生在年轻、健康女性，这一群体常能激发起强大的血流动力学代偿，心动加速就成为非常主要的体征，但是，休克伴随补偿不全是腹膜腔流血的有意义指征。在紧急情况下，病人出血虚脱，应考虑输卵管破裂，不适进行广泛临床检查，应立刻手术探查。但是非典型临床特征也比较常见，异位妊娠也可能类似于其他妇科病症和胃肠道、泌尿道疾病，包括输卵管炎、阑尾炎、黄体破裂或卵泡破裂、先兆或难免流产、卵巢扭转和泌尿道感染等。2003-2005年的调查报告强调大多数死于异位妊娠的妇女是由于误诊所致21。因此，应让所有临床医生了解异位妊娠的非典型临床特征，2006-2008年的调查报道，6例死于早期异位妊娠的妇女中有4例主诉早期症状有腹泻、头晕和呕吐，没有引起医护人员考虑宫外孕的可能22。但是单纯从风险因素、病史和一般检查中作出异位妊娠的诊断仍是很困难的，因此，临床医生应对具有腹腔或盆腔症状妊娠的妇女提高警惕，对任何生育年龄、具有上述症状的妇女应考虑可能患有异位妊娠的可能。5 结语异位妊娠是一种影响育龄妇女生命的疾病，因此，对任何出现腹部或盆腔症状的生育年龄妇女，临床医生不应放松警惕，应考虑到异位妊娠的可能性。异位妊娠的诊断可能是困难的，对未明确妊娠部位的妇女应持续随访，采取更多的诊断方法直至最终明确诊断。【参考文献】 1 Walker JJ. 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