肺部疾病肺癌的外科治疗及新进展(廖永德.ppt

第35章 肺 部 疾 病 Pulmonary diseases,廖 永 德 华中科技大学同济医学院附属同济医院,肺癌的外科治疗及进展 Surgical Treatment of Lung Cancer,讨论内容,肺癌概述 肺癌TNM分期（I-IV期） 肺癌外科治疗原则、术式（重点） I-IV期肺癌的外科治疗（重点） 肺癌外科治疗的新进展 新技术、新理论,肺癌是全球第一大癌症,同济医院普胸外科 廖永德,肺癌是全球第一大癌症,在中国肺癌也是第一癌症 (2005年 Vs 2000年),男性 肺癌 上升 14.0%,女性 肺癌 上升 19.9%,临床表现 （一）原发肿瘤,咳嗽 （cough） 咯血（ 痰血）（hemoptysis） 气促 （dyspnea） 发热（阻塞性肺炎） 体重下降,（二）局部浸润 （syndromes/symptoms secondary to regional） metastases,胸痛 (chest pain) 声嘶 (hoarseness) 上腔静脉阻塞综合征（SVC） Horners 综合征 吞咽困难 (dysphagia) 心包受累,（三）远处转移 (distant Metastases),淋巴结(lymph nodes) 脑 (brain) 骨骼 bones 肝脏 (liver) 肺/胸膜 (lung/pleura) 肾上腺 (adrenal gland),（四）副癌综合征 (paraneoplastic Syndromes),杵状指、肥大性肺性骨关节病 男性乳房发育 Cushing综合征 抗利尿激素分泌失调综合征 神经肌肉综合征 高钙血症 类癌综合征,肺癌组织学分类,非小细胞肺癌 (non small cell lung cancer NSCLC) 80% 鳞癌 (squamous cell carcinoma) 腺癌 (adenocarcinoma) 大细胞癌 (large cell carcinoma) 小细胞肺癌 (small cell lung cancer SCLC) 15% 支气管类癌 3% 其他 2%,肺癌的临床分型,按生长部位: 中央型肺癌 段以上支气管，肺门附近 占3/4，鳞癌癌多见。 周围型肺癌 段支气管以下，肺周边 占1/4，腺癌多见。,肺癌诊断手段,影像检查： 胸片、胸部CT、PET 痰细胞学 纤维支气管镜 经皮肺穿刺 胸腔积液 胸膜活检 淋巴结活检 肿瘤标志物 CEA NSE CYFA21-1,中央型肺癌,周围型肺癌,阻塞性肺炎,毛刺征 分叶状,空洞征,肺泡癌（弥漫型）,Sputum cell analysis,Squamous,Small cell,Adenocarcinoma,Largel cell,非小细胞肺癌的国际分期（UICC 2009 第7版）,分期对治疗方案的选择和预后判断具有决定性意义！,NSCLC分期与生存期之间的关系,分期 TNM 占总体比率（%） 5年生存率 IA T1N0M0 10 67 IB T2N0M0 57 IIA T1N1M0 34 IIB T2N1M0 13 24 T3N0M0 22 IIIA T1-3N2M0 22 13 T3N1M0 9 IIIB T4N0-3M0 22 7 T1-4N3M0 3 IV T1-4N0-3M1 32 1,T 分期 Tx:通过痰细胞学发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现 T0:无原发肿瘤的证据。 Tis:原位癌。 T1:肿瘤最大径3cm，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。 T1a：肿瘤最大径2cm T1b：肿瘤最大径 2cm，3cm。 T2:肿瘤最大径 3cm，7cm；侵及主支气管，但距隆突2cm以外；侵及脏胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不张，不包括全肺不张。符合以上任何一个条件即归为T2。 T2a：肿瘤最大径 3cm，5cm T2b：肿瘤最大径 5cm，7cm。 T3:肿瘤最大径 7cm;直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁 (包含肺上沟瘤 ) 膈肌、 膈神经、纵隔胸膜、心包; 距隆突 2cm ，但未侵及隆突；全肺肺不张 ；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为T3。 T4:无论大小，侵及以下任何一个器官，包括：纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体；同侧不同肺叶内孤立癌结节。,T staging,T1,T2,T3,T4,T4,T3,N分期,Nx: 区域淋巴结无法评估。 N0: 无区域淋巴结转移。 N1: 同侧支气管周围及 (或 )同侧肺门淋巴结以及肺内淋 巴结有转移，包括直接侵犯而累及的。 N2: 同侧纵隔内及 (或 )隆突下淋巴结转移。 N3: 对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前 斜角肌及锁骨上淋巴结转移。,lymph nodes 1-14,Regional lymph nodes,非小细胞肺癌N2定义： 1-9组 纵隔淋巴结,1-4站淋巴结为上纵隔淋巴结 5、6站称为主动脉淋巴结 7、8、9站称为下纵隔淋巴结,非细胞肺癌N1定义 10-14组 均位于纵隔胸膜反折远侧脏层胸膜内,10肺门淋巴结 11叶间淋巴结 12叶淋巴结 13段淋巴结 14亚段淋巴结,M分期,Mx:远处转移不能被判定。 M0:没有远处转移。 M1:远处转移。 M1a: 胸膜播散 (恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节 ) 以及对侧肺叶出现癌结节 M1b: 肺及胸膜外的远处转移。,TNM分期,0期 Tis N0 M0 A T1a, b N0 M0 B T2a N0 M0 A T1a,b N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0 M0 B T2b N1 M0 T3 N0 M0 A T12 N2 M0 T3 N1 2 M0 T4 N01 M0 B T4 N2 M0 任何 T分期 N3 M0 任何T分期 任何N分期 M1a/M1b,非小细胞肺癌的治疗 以手术为主的多学科综合性治疗,手术治疗 放射线治疗（放疗） 化学药物治疗（化疗） 免疫治疗 中医中药治疗,NSCLC的外科治疗,Antero-laterale Thorakotomie,Postero-laterale Thorakotomie,Thoracotomy,Surgical Principles and Management,Tumor and all intrapulmonary lymphatic drainage should be removed completely Care must be taken not to transgress the tumor to avoid tumor spillage En bloc resection of closely adjacent or invaded structures is preferable to discontinuous resection Resection margins should be assessed by frozensection analysis All accessible mediastinal lymph node stations should be removed,肺癌根治性手术的定义,肺癌原发灶和其引流的淋巴管道的完全、完整切除 系统的、彻底的淋巴结清扫,手术方式,肺叶切除（lobectomy） 周围型、中央型 全肺切除（ pneumonectomy ） 中央型 支气管袖式肺叶切除或支气管袖式肺动脉袖式肺叶切除（ sleeve lobectomy ）,肺袖式切除,肺癌手术之淋巴结廓清,淋巴道转移与肺癌预后密切关系 但对肺癌手术淋巴结廓清方式和范围，意见尚不一致: 有人主张行彻底的淋巴结廓清 另一些则主张选择性或采样式廓清,胸内淋巴结跳跃式转移 胸内淋巴结大小与是否癌转移亦不成正比。 部分在纵隔胸膜外“看不见”、“摸不着”的淋巴结，经剖开纵隔胸膜仔细寻找发现的淋巴结，病理证实高达30%左右转移率。 近年研究，相同分期和组织学类型肺癌，淋巴结廓清者5年生存率显著高于未廓清者。,综上所述，肺癌手术之淋巴结廓清对肺癌患者有2个好处：,能明显提高5年生存率； 能更准确地判断肺癌的分期，以便制定术后治疗方案。,I期NSCLC的治疗策略,首选手术治疗，以肺叶切除+肺门纵隔淋巴结系统清扫为标准术式 因各种原因不能或不愿手术的病例，应考虑放疗 I期患者术后不推荐行放疗 是否需要术后化疗尚无定论,I期肺癌首选手术治疗,患者 胡xx 女 54岁 ID：1035531 体检发现右上肺肿块， 2007-11-2 胸腔镜下右上肺切除 肺门纵隔淋巴结系统清扫 术后病理：中分化腺癌 pT2N0M0 术后辅助化疗4周期 至今存活，恢复正常工作和生活,II期NSCLC的治疗策略,首选手术治疗，以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为标准术式。T3患者同时应行胸壁的整块切除 有肿瘤残留者，术后应放疗；根治性术后不推荐放疗 II期患者目前倾向于行术后化疗 生物治疗、中医治疗等,A T1a,b N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0 M0 B T2b N1 M0 T3 N0 M0,IIIA期非小细胞肺癌,IIIA期患者包括 1. 肿瘤侵犯胸壁，膈肌，纵隔胸膜，心包或距隆突2cm内的T3期病变 2. 同侧纵隔淋巴结转移的N2期患者 T3期患者与N2期相比，外科切除可获得较好的生存率,IIIA T12 N2 M0 T3 N1 2 M0 T4 N01 M0,IIIA期非小细胞肺癌T3,日本国立癌症中心对327例T3期的患者进行统计，结果显示总的5年生存率为26%。 纽约斯隆-凯特林医院的结果显示完整切除的T3期患者的5年生存率为42%，而切除不完整的患者无一例存活超过2.5年。,IIIA期非小细胞肺癌T3,胸壁受累的T3期肿瘤应将肿瘤连同受累的胸壁及距肿瘤周围至少2cm的正常胸壁整块切除。 近段支气管受累的患者可采用袖式肺叶切除术或全肺切除术。（袖式肺叶切除手术录像） 手术要求完整切除，姑息性的切除对提高生存期无效。,IIIA期非小细胞肺癌N2,N2期的非小细胞肺癌的治疗存在着争论 国内由于检查手段的限制，对N2期患者术前难以明确分期，多数主张行肺叶切除加纵隔淋巴结清扫。,IIIA期非小细胞肺癌N2,N2期患者治疗的新进展新辅助化疗 理论基础 减灭原发灶和淋巴结的肿瘤细胞,增加根治性手术的机会 消灭微转移灶,避免术后的加速增殖 减少术中播散的可能 术后可了解化疗的敏感性,IIIA期NSCLC的治疗策略,首选治疗模式为新辅助治疗后手术 手术在2-3次化疗后,以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为标准术式 有肿瘤残留者，术后应放疗；根治性术后是否放疗尚无定论 IIIA期患者倾向于行术后化疗,IIIB期非小细胞肺癌,IIIB期包括T4和/或N3的病变，目前认为两者均不能完整切除，放疗，化疗或两者结合是IIIB期患者的标准治疗，一般不考虑手术。 对于肿瘤侵犯隆突且无淋巴结转移的T4患者可考虑行全肺切除+气管袖式切除，气管与对侧主支气管吻合的手术，术后5年生存率可达20%左右。,IIIB T4 N2 M0 任何 T分期 N3 M0,资料照片,N3手术照片,N3淋巴结,IV期NSCLC的治疗策略,一般情况好患者可全身化疗和支持治疗 一般情况差患者不主张化疗，仅支持治疗 孤立脑转移或肾上腺转移者可考虑手术,IV期非小细胞肺癌,原发性NSCLC在行肺切除术后有孤立性脑转移者，若无其他禁忌症，应开颅切除脑转移瘤 肺原发癌和孤立的脑转移瘤同期发现，且两处均可彻底切除，应先切除脑转移瘤，再在短期内切除原发肿瘤,姑息性手术,姑息性手术不能达到治愈的目的，而且目前认为对提高生存期无益，但在某些情况下仍可采用以作为缓解症状的有效方法,姑息性手术,恶性胸腔积液的胸膜固定术 心包积液的心包开窗术 支气管阻塞引起顽固性肺炎或肺脓肿可行气管镜肿瘤摘除术，支架置入术或必要时肺姑息性切除术,SCLC的外科治疗,小细胞肺癌分期,局限期 ：病灶局限在一侧胸腔或淋巴结局限在一个 放疗野中。 广泛期 ：所有其他情况. 占所有患者的 60-70% 。,SCLC手术治疗的理论根据,可有效地控制局部的复发，可消灭放化疗不敏感的肿瘤细胞 不会加重化疗的副反应，不会限制化疗的剂量,SCLC手术治疗的临床研究,目前SCLC手术治疗有两种模式 （1）手术+化疗 （2）化疗+手术,小结,I，II期和部分IIIA期非小细胞肺癌患者手术是首选的治疗措施 新辅助治疗能改善N2患者的生存情况 小细胞肺癌的外科治疗的价值目前尚有争论，大多数观点认为仅适用于I期患者，而且仅是综合治疗的一部分,肺癌外科治疗进展,技术进展 1.体外循环技术应用 2.手术方法改进 3.扩大切除 4.胸腔镜手术 理论进展 肺癌外科细胞分子生物学的新概念,肺癌外科治疗技术进展,体外循环技术用于晚期肺癌手术,（一）体外循环技术用于晚期肺癌手术,将体外循环技术用于晚期已浸润到肺门、纵隔、心脏和大血管的肺癌，从而使常规方法不能切除的肺癌获得根治性切除,体外循环用于肺癌手术优点：,体外循环下施术，心脏和肺均无血流，对侵犯心脏、大血管的晚期肺癌，可在无血条件下切除。使常规方法不能切除的肺癌获得根治性切除，可避免常规方法容易导致意外大出血； 术中无需换气，可将气管、支气管任意开放，施行较复杂的气管、隆凸和支气管重建手术；,（二）肺癌的扩大切除,1扩大胸壁切除,周围型肺癌的8%10%在就诊时，肿瘤已侵犯胸壁。 过去，多采用局部放疗和全身化疗 近年，对侵犯胸壁的肺癌应尽量作整块切除， 切除范围：超过受累肋骨上下各一根正常肋骨，前后缘做肋骨全长或超过病变边缘5cm以上的整块切除包括肋骨、胸膜、肋间肌和（或）浅层胸壁肌,胸壁受侵犯的肺癌,术前、后均应行局部放疗。 术前放疗用于胸壁受侵范围较广者，放疗结束后2或3周施行肺切除加胸壁切除。 术后还应适当补充放疗。,3扩大上腔静脉切除,肺癌合并上腔静脉综合征（SVCS）是肺癌最严重的并发症之一。绝大多数在3个月内死亡。 近年施行肺切除扩大上腔静脉切除、人造血管置换术,肺癌伴SVCS手术适应证选择应慎重,内脏功能能耐受本手术； 经临床、CT或MRI及全身骨扫描等检查，确定肺癌局限在一侧胸腔，而无对侧纵隔淋巴结和远处转移； 非小细胞肺癌（NSCLC）者； 无名静脉和上腔静脉内无血栓形成者。,SVCS人造血管置换术后,术后应抗凝 华法林抗凝治疗，将凝血酶原时间延长1.21.5倍 术后应补充放疗和化疗,4扩大左心房切除术,肺癌侵及心包或沿肺静脉干累及肺静脉基底部与左心房汇合处，均可侵及左心房。 过去对这类病变均放弃手术， 目前则主张采用扩大左心房切除术，甚至在体外循环下施术。,肺癌侵犯左心房，行肺切除扩大左心房切除术，适应证原则：,内脏功能耐受本手术者； 经临床检查、CT或MRI、全身放射性核素骨扫描等检查，确定肺癌局限在一侧胸腔，无对侧胸腔和远处转移者； NSCLC者； 无癌性心包积液者； 估计左心房切除范围小于1/3者。,肺切除扩大部分左心房切除术,术后应补充放疗和术后化疗。 只要病例选择恰当，术后可长期无癌生存,（三）改进肺癌外科手术方法,1肺上沟瘤手术方法的改进,以往肺上沟瘤无论是外科治疗，还是放疗，生存时间只1014月。近年来，对肺上沟瘤的治疗方法有明显改进，并已获得良好的临床效果。,其基本方法：,术前放疗 切除范围：第1肋全长，第2和第3肋的后部，上三个胸椎椎体的部分，以及相应的横突，肋间神经根和第8颈神经根、臂丛的下干，部分星状神经节和交感链，受累的肺叶，以及肺门、纵隔淋巴结。,VATS在肺癌诊疗中的作用 Video-assisted Thoracoscopy Surgery (VATS),VATS在肺结节诊断中的作用,1.对于位于肺周边经细胞学和纤支镜检查未能确诊的病例，适宜行VATS检查 2.1cm的病变可术中直接观察，器械或手直接触摸定位；1cm的病变最好术前行CT引导下的细针穿刺定位,VATS在肺癌分期中的作用,1.胸腔积液的病理学检查和胸膜转移的判断 2.纵隔淋巴结转移的判断 作为纵隔镜检查的补充，以明确下纵隔淋巴结分期,VATS下的肺癌部分切除术,1.由于肺癌部分切除术后的局部复发率高，影响患者的长期生存，因此肺癌的部分切除被认为不是根治性手术 2.目前VATS行肺癌部分切除术仅适用于心肺功能不良不能耐受开胸或肺叶切除术的T1N0M0患者,VATS下的肺叶切除术,VATS行肺癌的肺叶切除术目前尚存在争论，争论的焦点主要在 1.手术的彻底性：能否做到纵隔淋巴结的系统清扫 2.手术的安全性 手术录像,二、肺癌外科治疗与肺癌外科细胞分子生物学,近年从理论上兴起的“肺癌外科细胞分子生物学”，以肺癌为研究对象，以分子机制阐明肿瘤发生的规律，并试图用分子手段去诊断、预测和治疗肺癌，于是出现了肺癌“分子诊断”、“分子指征”、“分子预后”、“分子治疗”（基因治疗）的概念。在肺癌外科治疗中，肺癌的“分子分期”、“分子定界”、“分子预后”已具有临床应用意义,1肺癌的分子分期（molecular staging）,肺癌分子生物学分期的目的是在原有TNM分期的基础上，把分子生物学的理论和技术应用到肺癌分期中，为肺癌的外科治疗和预后提供分子依据。,2肺癌的分子预后（molecular prognosis）,准确判断肺癌患者的预后对设计患者的治疗方案极为重要。目前，估计肺癌患者外科治疗预后主要依据组织病理学和病理分期（P-TNM）。然而，大量的临床研究证明一些无临床症状的期NSCLC（尤其是腺癌和大细胞癌），约20%的患者根治性外科手术后最终死于远处转移，而部分侵犯心脏大血管的b期肺癌（尤其是鳞癌），如能施行扩大的根治切除术，许多患者却能获得长期无癌生存。,3肺癌的分子定界（molecular assessment）,肺癌切除支气管残端是否有癌细胞残留，这就是肺癌外科手术的定界问题。传统的定界方法是术中快速冰冻切片检查确定是否有癌残留，但临床上却有不少冰冻或术后病理报道无癌残留而出现局部复发者。,近年，国外报道肺癌支气管残端病理检查无癌残留的患者，如有p53基因和Ki-ras基因