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文档简介

徐州市卫生计生行政许可申请表申请事项 申请人（盖章） 申请日期 徐州市卫生和计划生育委员会制填表说明一、本表用于集中式供水单位卫生许可证的新办申请。二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，逐页加盖单位公章。五、申请单位应给代理递送材料的人员出具委托书。六、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料（连同电子版）送交新城区徐州市政务服务中心四楼卫生和计划生育委员会窗口（咨询电话：80282722）。卫 生 计 生 行 政 许 可 文 书集中式供水单位卫生许可证新办申请表申请单位详细地址邮 编联系人电 话水源类型供水人口设计日供水量实际日供水量所附材料：（请在所提供材料前的内打“”）1、 集中式供水单位卫生行政许可申请表 页2、 法定代表人或负责人资格证明材料 页3、 工商营业执照复印件及有关证明文件 页4、 厂区布局和周围环境平面图 页5、 生产区（车间、场所）布局平面图 页6、 水处理工艺简述及流程简图 页7、 生产设备（设施）及检验设备清单 页8、 水质检验人员基本情况 页9、 从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明 页10、卫生管理制度、卫生安全保障措施及相关资料（包括水源卫生防护制度， 页水质检验制度，从业人员健康体检和卫生知识培训制度，饮水生产设备、设施清洗消毒制度，饮水水质检测资料报送制度，饮用水污染事故报告制度，生产过程卫生制度，涉水产品索证制度，生产区卫生防护制度等）11、新建、改建、扩建的供水工程项目还应提交水源选择可行性论证 页（水源水质评价报告书）、建设项目设计卫生审查认可书、竣工验收的水质检测报告和卫生学评价报告。 承 诺 书本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。如有不实之处，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后
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