肌萎缩性侧索硬化的若干.ppt

肌萎缩性侧索硬化的若干进展,慕容慎行,一、概 述,ALS侵犯的范围,（一）ALS首次于1869年由Charcot报道， 又称为Charcot病。 （二）国外报告发病率为0.41.8/10万人口。 （三）全球约有6万人罹患ALS 。 （四）患病率为46/10万人口。 （五） 国内一般称为ALS或运动神经元病（motor neuron disease,MND）。,二、病因及发病机制,（一）病毒感染：某地区的ALS人群中，发现有较高的脊髓灰质炎发病史，但未找到脊髓灰质炎病毒的证据 。 （二）自体免疫：ALS存在抗神经的IgG或IgM类抗体或GM1抗体，但非特有。 （三）环境因素：某些微量元素和重金属（铅、汞、硒、铝、锰）含量过高或缺乏。 （四）基因突变：家族性ALS有20%SOD1基因突变（基因位于21q22.1）。,（五）兴奋性氨基酸毒性学说：目前最引起人重视。 1、兴奋毒性可由于谷氨酸和其它兴奋性氨基酸所致的谷氨酸受体的过度兴奋。 2、受体兴奋引起Na+和Ca2+大量内流，Na+大量内流后引起细胞肿胀，Ca2+的内流与细胞变性有关。 3、ALS病变局限于运动神经系统，其原因是：a.谷氨酸过度释放有关；b.病变区突触小体存在谷氨酸摄取系统缺陷有一定关系。此摄取系统能迅速将突触间隙的谷氨酸转运到细胞内，终止其作用。,三、诊 断,（一）诊断ALS的必要条件 1、经临床、神经电生理或神经病理检查证实的下运动神经元变性表现。 2、临床查体证实有上运动神经元变性的表现。 3、病情呈进行性发展。,2、拟诊ALS：在两个区域有上、下运动神经元病损的症状和体征。 3、可能ALS：在一个区域有上、下运动神经元病损的症状和体征。,（三）下列依据支持ALS诊断 1、1处或多处肌束震颤。 2、肌电图提示前角神经细胞损害。 3、运动和感觉神经传导速度正常，但远端运动传导潜伏期可以延长，波幅低。 4、无传导阻滞。,（四）ALS不应有下列症状和体征： 1、感觉障碍体征。 2、括约肌明显功能障碍。 3、视觉和眼肌运动障碍。 4、自主神经功能障碍。 5、锥体外系疾病的症状和体征。 6、Alzheimer病的症状和体征。 7、可由其它疾病解释的类ALS综合征症状和体征。,三、鉴别诊断,（一）良性肌束颤动：可为全身性也可为局限性。一般不伴有肌无力、肌萎缩及肌电图异常等。多在正常人疲劳、寒冷、焦虑、剧烈运动等情况下出现。,（二）颈椎病：本病与ALS同样好发于中年或老年人。病程多为慢性进行性，故在鉴别诊断上有一定困难。但颈椎病可有根性或束性感觉受累的表现，肌无力、肌萎缩较局限于上肢肌群，且颈段MRI检查可有相应的表现。ALS者可出现构音障碍，查体时可有舌肌束颤及下颌反射亢进。肌电图检查可有胸锁乳突肌及下肢肌肉异常，而颈椎病均无这些表现。值得注意的是两病可以共存，约为110%左右。,（三）脊髓空洞症：有节段性分离性感觉障碍，伴有肌萎缩，植物神经症状等。MRI可见脊髓空洞及Chiari畸形。 （四）正中神经和/或尺神经麻痹：一般可有较明确的病因；有与各自神经支配相关的感觉障碍、肌肉无力和肌萎缩。 （五）脊髓肿瘤：可有根痛，传导速性感觉障碍，晚期可出现大小便障碍。腰椎穿刺脑脊液蛋白含量明显升高，MRI可发现病变。,（六）重症肌无力：咽喉部肌肉受累者需与ALS早期的延髓麻痹症状鉴别。本病有肌无力、肌疲劳表现，呈波动性、有晨轻暮重，休息时轻活动时重等现象。新斯的明试验阳性。重频试验可有阳性结果。 （七）糖尿病神经病变：部分可类似ALS表现，有的还称为ALS综合征。一般多伴有感觉障碍。通过糖尿病史的询问以及空腹、餐后血糖检查，可以明确诊断。,（八）脊髓灰质炎后综合征（Postpolio Syndrome）：也称为脊髓灰质炎后进行性肌肉萎缩（postpoliomyelitis progressive muscular atrophy，PPMA），有明确的瘫痪型脊髓灰质炎病史，在2040年后出现缓慢进展的肌无力和肌萎缩，多见于遗留肌无力最严重的部位，偶可累及其它既往未受累的肌群。除肌无力和肌萎缩外，尚有肌痉挛、肌肉疼痛和束颤。进展极慢，肌肉功能丧失约为每年1%。神经系统检查为下运动神经元受损的表现，偶有Babinski征。,（九）遗传性痉挛性截瘫：起病较早，可有家族遗传史。常表现双下肢肌张力增高，腱反射亢进及病理反射阳性，而肌力减退尚不明显。 （十）多灶性运动神经病（multiple motor neuropathy，MMN）：是一种少见的由免疫介导的可治性周围神经病，容易误诊为ALS。其主要表现：,1、慢性进行性不对称性肌无力及肌萎缩，常以远端及上肢无力为首发表现。肌无力呈不对称性，可较长时间局限于一个肢体。2/3患者有肌束颤动及痛性痉挛。 2、感觉障碍：不足20%病人有感觉障碍，表现为麻木、感觉异常及轻度感觉减退。 3、反射改变：5075%腱反射减弱，少数腱反射正常，甚至活跃。 4、颅神经及呼吸肌受累罕见。 5、电生理检查呈持续性、多灶性部分运动神经传导阻滞，感觉神经正常。 6、血清抗GM1抗体滴定增高。,7、免疫治疗有效：首选为静脉点滴免疫球蛋白。方法为每日0.4g/Kg，连用5天（一个疗程）。80%患者有不同程度的肌力改善，5060%的患者有明显的改善，大多数患者的疗效可维持36周，10%患者可维持1年或更长。故需重复应用以维持疗效，可每周应用0.4/Kg（一次）或每36周应用一个疗程。 除免疫球蛋白外，还可选用环磷酰胺治疗。皮质类固醇及血浆交换疗法很少有效，皮质类固醇甚至可加重肌无力。,四、治 疗,（一）一般治疗： 1、对早期、轻症的ALS患者常采取适当的功能锻炼、理疗、体疗、按摩、针灸等综合性治疗，以防止或减缓肢体肌肉挛缩和关节固定。 2、避免不必要的手术或颈部牵引，以免加重其病情。 3、当出现痛性痉挛或痉挛状态时，应投用抗痉挛药物，以缓解症状。,4、遇有吞咽障碍时，应予鼻饲，以保证营养和防止吸入性肺炎。 5、适当选用能量合剂、维生素C、复合维生素B、肌苷、肌生、胞二磷胆碱、东莨菪碱等药物，可能改善症状，但不能阻止疾病的发展。 6、晚期出现呼吸肌障碍，应予气管切开、辅助性人工呼吸，以维持生命。,（二）力如太（力鲁唑Riluzole） 1、力如太的作用机理主要有以下三点：力如太可减少谷氨酸的释放；力如太可阻断兴奋性氨基酸的受体，这种阻断作用是非竞争抑制，且是可逆的；力如太还可直接抑制神经未梢和神经元胞体上的电压依赖的钠通道，从而抑制突触前膜的兴奋性。,2、疗效与方法 力如太治疗ALS可延长存活时间。近来报告认为如早期应用可延缓进入严重阶段的时间，但不能改善临床症状。安全性良好。 3、常见的副作用有：无力、恶心、呕吐、眩晕和口周感觉异常。,（三）肌酸： 1、动物试验：肌酸治疗ALS小鼠的实验研究获得了意想不到的效果，不仅使转基因小鼠存活时间延长，防止了脊髓前角细胞坏