脑血管疾病医学概论.ppt

脑血管疾病 Cerebralvascular Diseases,概 述,常见病、多发病 发病率高 185-219/10万 新发200万/年 死亡率高 116-142/10万 150万/年 复发率高 25% 致残率高 3/4残疾，40%重度残疾 世界上三大致死病因之一（恶性肿瘤、心血管疾病）,脑血管疾病（CVD） 是指由各种脑血管病变所引起的脑部病变。 脑卒中（stroke） 是指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管病,一、脑血液供应：,1.颈内动脉系（前循环） 2.椎动脉系 （后循环）,1.颈内动脉系（前循环）,大脑前、中动脑动脉: 供应大脑半球前3/5（额、顶、颞叶、基底节、内囊） 眼动脉眼球 后交通动脉,椎 动 脉,大脑后动脉 (大脑半球后2/5-枕叶、 部分颞叶、丘脑),小脑前下动脉、后下动脉 （小脑）,基底动脉、脑桥支、内听动脉 （脑干）,2.椎动脉系,脑血管病分类,神经功能缺失时间,病情严重程度,病理性质,短暂性脑缺血发作,脑卒中,小卒中,大卒中,静息性卒中,出血性卒中,缺血性卒中,脑卒中的病理分类,缺血性卒中 (脑梗死),出血性卒中,脑血栓形成,脑栓塞,脑出血,蛛网膜下腔出血,腔隙性梗死,三、脑血管病病因,1. 脑血管壁病变 动脉粥样硬化 动脉炎 血管先天性异常 外伤 中毒、肿瘤等,颈内动脉血栓,2.心脏病和血流动力学改变 血压增高或降低 各种心脏疾病、心功能不全 颈部大血管病变,左颈内动脉狭窄,3.血液成分和血液流变学 高粘血症： 脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症、白血病 凝血机制异常： 抗凝剂、避孕药等,4.其他病因 空气、脂肪、癌细胞、寄生虫等栓子 .诱因 精神紧张、情绪激动、过劳、用力过猛、用力排便、气候变化等,四.脑血管病的危险因素, 高血压 心脏病 糖尿病 和脑卒中史 吸烟、酗酒、动脉粥样硬化 高脂血症,脑卒中其他危险因素： 体力活动减少 饮食（高盐、大量摄入肉类、动物油） 超重、药物滥用、口服避孕药、感染、眼底动脉硬化 无症状性颈动脉杂音 血液病及血液流变学异常,短暂性脑缺血发作 Transient Ischemic Attack （TIA）,指历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍，导致供血区局限性脑功能缺失症状 每次持续数分钟至小时，不超过24小时完全恢复，常反复发作,病因、发病机理,主要病因：动脉粥样硬化 1.微栓塞 2.脑血管痉挛 3.血液成分、血流动力学改变 4.其他：椎动脉受压等,临床表现,1.50-70岁，男性多见 2.突然发作，短暂（数分、小时） 3.不留后遗症，反复发作 4.每次发作症状较恒定 5.常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症史。,.颈内动脉系统TIA的表现,常见症状： 受累血管对侧单肢无力、轻偏瘫，可伴对侧面部轻瘫,3.椎-基底动脉TIA的表现,常见症状 眩晕 平衡失调,辅助检查,CT、MRI： 检查大多正常，部分病例可见脑内有小梗塞灶或缺血灶。 血常规 生化检查、血脂 血液流变学（RBC压积，血粘稠度、血小板）,诊断,诊断要点 1.50岁以上突然发病，时间短，反复发作。 2.症状24小时内恢复。 3.间歇期正常。,治疗,目的 消除病因、减少及预防复发、保护脑功能 1.病因治疗 高血压、心脏病、高血脂、颈椎病等,.预防性药物治疗 （）抗血小板凝集剂 阿司匹林（环氧化酶抑制剂）： 小剂量 50-325mg/ d 双嘧达莫：25-50mg Tid 与上药合用 氯吡格雷：75mg/d,（）抗凝药物 肝素、低分子肝素、华法林 （3）其他 中医中药：丹参、川芎、红花、水蛭等 血管扩张药：脉栓通、烟酸、罂粟碱,.脑保护治疗 钙离子拮抗剂 尼莫地平 20-40mg Tid 盐酸氟桂嗪5mg qN（用于椎动脉型),脑 梗 死 Cerebral infarction,脑梗死（）又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke） 由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。,临床类型 脑血栓形成、腔隙性梗死、脑栓塞,一、脑血栓形成 Cerebral thrombosis （CT）,脑动脉粥样硬化等,血管增厚、管腔狭窄闭塞 血栓形成,局部血流减少或中断,脑组织缺血、缺氧、软化 出现局灶神经系统症状、体征,病因,1.动脉管腔狭窄和血栓形成 *脑动脉粥样硬化（最常见）导致血管腔狭窄和血栓形成 *各种病因动脉炎和药源性动脉炎（可卡因、安非他明）,2. 血管痉挛 蛛网膜下腔出血、偏头痛、子痫和头外伤等病人 3. 原因不明 可能与来源不明的微栓子和血管痉挛有关,临床表现,1. 一般特点： 中老年（动脉粥样硬化） 中青年（动脉炎） 安静、休息状态下发病 部分有前驱症状：症状 神经系统局灶性症状多在病后余小时或天内达到高峰 大多数病人意识清醒或仅有轻度意识障碍,脑梗死的临床综合征,（）颈内动脉闭塞综合征: 眼动脉受累:出现单眼一过性视朦 病侧颈动脉搏动减弱或消失 眼或颈部血管杂音， “三偏”， 失语(主侧半球),（）大脑中动脉闭塞综合征 主干闭塞： “三偏”；失语（优势侧）；不同程度意识障碍,辅助检查,1头颅CT： 24-48小时后出现低密度梗死灶 2检查 3. 脑血管造影（DSA、MRA） 4其他 、血液流变学等,MRI,诊断,.诊断要点： 突然发病，迅速出现局限性神经功能缺失症状，症状小时以上 具有脑梗死的一般特点 神经症状和体征符合某一血管综合征 经发现梗死灶，诊断可确定。,治疗,. 急性期的治疗原则 ）超早期治疗 ）综合性脑保护治疗 ）个体化治疗原则 ）整体化观念 ）对卒中的危险因素及时的给予预防性干预治,2. 超早期溶栓治疗 治疗时间窗：小时内 （） 临床常用的溶栓药物： 尿激酶： 万加入葡萄糖或生理盐水中静脉滴注 分小时滴完 ：.,3.抗凝治疗：低分子肝素等 4.脑保护治疗 胞磷胆碱、依达拉奉等 5.降纤治疗：降纤酶、巴曲酶、安克洛酶、蚓激酶 6.抗血小板聚集治疗（前述） 7.其他：神经细胞营养剂（脑蛋白水解物）等 8. 外科治疗（开颅减压）,9. 一般治疗： 维持生命功能、处理并发症等基础治疗 （）维持呼吸道通畅及控制感染 （）监护：注意血压、血糖、水电解质等情况 （）治疗脑水肿：甘露醇、速尿白蛋白,.卒中病房治疗 .康复治疗 .预防性治疗 阿司匹林等,脑栓塞 Cerebral embolism,栓子阻塞脑动脉引起相应供血区脑组织缺血、缺氧及脑功能障碍,病因,1.心源性 最常见，占，风湿性二尖瓣狭窄等心脏病伴心房纤颤 .非心源性 大血管粥样硬化斑脱落、脓栓、脂肪栓、肿瘤栓、空气栓 .来源不明： 约,临床表现,1. 任何年龄均可发病(与病因有关) 多在活动中突然发病 常无前驱症状 起病急骤，神经局灶症状多在数秒至数分钟内达到高峰,.病人多数意识清醒或轻度意识障碍 .局限性神经功能缺失与栓塞动脉供血区相对应,.大多数有栓子来源的原发病：如风湿性心脏病、冠心病和心律失常等,辅助检查,1.头颅CT、 2. 心电图、超声心动图、多普勒,诊断,诊断要点： 1起病急骤，数秒、数分钟出现偏瘫失语、一过性意识障碍、抽搐发作等症状，有心脏病史或发现栓子来源 2发现其他脏器栓塞、心电图异常 3、可明确诊断,治疗,1.一般治疗同脑血栓形成 2. 脑水肿的治疗： 药物降颅压；大颅瓣切除减压；栓子摘除术 3.抗凝治疗（同前） 4.抗血小板治疗（同前）,5.预防脑栓塞复发： 抗心律失常药 电复律治疗房颤 预防性抗凝治疗,脑出血 intracerebral hemorrhage （ICH）,指自发性脑实质出血，占脑卒中的,病因及发病机理,1.病因 高血压合并小动脉硬化最常见 （约50%是因高血压所致） 其他病因：血液病、脑淀粉样血管病变、动脉瘤、动静脉畸形、动脉炎、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等,病理,70%高血压性脑出血发生在基底节的壳核及内囊区（豆纹动脉破裂） 脑干、脑叶、小脑齿状核各占约10%。,出血血肿脑组织受压移位脑疝形成（脑出血早期死因）,脑干,临床表现,150-70岁男性多见，冬季发病多，高血压史 2前躯症状：头昏、头痛、肢体麻木 3.突然发病、起病急、活动中白天发病，情绪激动时发 4.数分钟、数小时内症状达高峰 因出血部位、出血量不同而临床特点各异。,基底节区出血,壳核出血（内囊外侧型）： 最常见，占60%， 表现：“三偏”， 失语 出血量大可有意识障碍 出血量少，仅表现纯运动、感觉障碍，无头痛、呕吐。,基底节出血,辅助检查,1. CT：首选检查方法，为高密度影 2.：对脑干出血优于 3. 数字减影脑血管造影（） 4.脑脊液检查：脑压增高，脊液呈均匀血性 5.血、尿、便常规及肝功能、肾功能、凝血功能、心电图检查：白血球、尿素氮、血糖可短暂升,CT,诊断,诊断依据： 150岁以上，高血压史，活动中、情绪激动时突然发病 2迅速出现偏瘫失语等局灶性神经缺失症状 3头颅CT：高密度影,治疗,采取积极合理的治疗，以挽救生命，减少神经功能残废程度，降低复发率,.内科治疗,保持安静，卧床休息，减少探视 生命体征、瞳孔、意识监测 保持呼吸道通常，吸氧 加强护理 意识障碍、消化道出血者禁食小时后，放胃管,(1)血压紧急处理 180/105mmHg为宜 收缩压200或舒张压110mmHg以上者，在脱水治疗的同时应慎重平稳降血压治疗 (2)控制脑水肿 甘露醇、利尿药（速尿）、甘油、10%血清白蛋白,(3)抗纤维蛋白溶解药 有必要者3小时内用 (4)营养和水电解质平衡 入量：尿量500ml 每日补钠、钾、糖 （5）并发症治疗 感染（肺、泌尿道） 应激性溃疡 稀释性低纳血症 痫性发作、中枢性高热,2.外科治疗 手术： 开颅血肿清除术 钻孔扩大骨窗血肿清除术 锥孔穿刺血肿清除术 立体定向血肿引流术 脑室引流术,3.康复治疗 康复治疗宜尽早进行 包括身心功能康复,蛛网膜下腔出血 Subarachoid hemorrhage,各种原因所致的脑底部或脑及脊髓表面血管破裂，血进入蛛网膜下腔,病因,1.粟粒样动脉瘤： 最多见，约75% 2.动静脉畸形 3.梭形动脉瘤： 高血压动脉硬化,4.脑底异常血管网症 5.其他：颅内肿瘤、结缔组织病、脑血管炎、血液病、霉菌性动脉瘤等,临床表现,发病年龄： 任何年龄可发病，与病因有关 动脉瘤：30-60岁，女性多见 脑血管畸形：多见于青少年,病前诱因： 剧烈运动、过劳、激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等。,SAH的典型表现： 突然剧烈头痛、呕吐 脑膜刺激征 血性脊液,辅助检查,1头颅CT： 确诊SAH的首选诊断方法 蛛网膜下腔、脑室见高密度影 2脑脊液（CSF）： 均匀一致血性，压力增高。 3数字减影血管造影（DSA）： 发现动脉瘤、血管畸形,4MRI、MRA ： 直径3-15mm动脉瘤检出率84-100%。 5经颅多谱勒： 追踪监测SAH后脑血管痉挛 6实验室检查： 血常规、凝血功能、肝功能及免疫学等检查有助于寻找出血的病因,诊断要点：,1突发剧烈头痛、呕吐和脑膜刺激征，无局灶性神经体征，伴或不伴有意识障碍 2.CSF均匀一致血性，压力增高；眼底检查发现玻璃体膜下出血 3.常规CT检查证实临床诊断，并进行病因学诊断,治疗,原则： 控制继续出血 防治迟发性脑血管痉挛 去除病因 防复发,一.内科治疗：,（）一般治疗： 住院监护，绝对卧床4-6周 镇痛、镇静，保持大便通畅 防低钠血症和低血容量 心电监护 留置导尿管、营养支持（胃管）、防治并发症,（）降颅压治疗： 20%甘露醇、速尿、白蛋白等 颞下减压术和脑室引流 （3）防治再出血： 1）6-氨基己酸：4-6g+100ml液体静脉点滴，15-30分