chd降压治疗revise医学课件

冠心病的降压治疗新进展 中国医学科学院 阜外心血管病医院,冠心病危险因素,可纠正的 血脂异常 高血压 糖尿病 肥胖 吸烟 饮食因素 缺乏运动,Wood D, et al. Atherosclerosis. 1998;140:199-270.,不可纠正的 年龄 性别 早发冠心病的家族史,TC and fatal CHD,ANZ,Asia,P for heterogeneity = 0.84,Hazard ratio,+1 mmol/L: 1.34 (1.25-1.44),+1 mmol/L: 1.32 (1.20-1.46),4.5,5.0,5.5,6.0,6.5,0.7,1.0,1.4,2.0,4.5,5.0,5.5,6.0,6.5,0.7,1.0,1.4,2.0,Mean usual total cholesterol (mmol/l),SBP and fatal CHD,P for heterogeneity = 0.002,ANZ,Asia,Hazard ratio,+10 mmHg: 1.22 (1.18-1.26),+10 mmHg: 1.31 (1.26-1.35),Mean usual SBP (mmHgl),高血压与冠心病,血压的升高促使动脉粥样硬化的发生与发展； 高血压患者冠心病的患病率是血压正常的3-4倍； 60%-70%冠心病患者有高血压； 冠心病的心血管事件、死亡与升高的收缩压/舒张压水平正相关； 血压对亚洲人群冠心病事件影响更大,思考1：冠心病病人降压治疗的主要益处是否来自血压降低本身?,The International Verapamil-Trandolapril Study,The INVEST Trial,Pepine CJ, et al. JAMA. 2003;290:2805-2816.,Pepine CJ, et al. JAMA. 2003;290:2805-2816,Level (mmHg),维拉帕米SR+群多普利,阿替洛尔氢氯噻嗪,Diastolic Blood Pressure,Level (mmHg),Systolic Blood Pressure,Time, mo,11267 11309,No. of Pts. CAS NCAS,8558 8573,8639 8694,7758 7710,7842 7850,5721 5834,3659 3679,796 817,1458 1473,0,6,12,18,24,30,36,42,48,INVEST: 收缩压与舒张压,Pepine et al JAMA 2003;290:2805-2816,log rank p=0.62,100 95 90 85 80 75,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66,维拉帕米SR群多普利 阿替洛尔氢氯噻嗪,Cumulative endpoint (%),Months,22576 高血压伴CAD 病人, 24 个月观察,INVEST: 首要终点 (MI and stroke free survival),0.20 0.15 0.10 0.05 0.00,0 1 2 3 4 5 6 7,基线CHD,氨氯地平 赖诺普利,一级终点事件发生时间（年）,赖/氨 1.06(0.99-1.32) 0.69,RR(95%Cl) P 值,累计CHD 发生率,0.20 0.15 0.10 0.05 0.00,0 1 2 3 4 5 6 7,基线无CHD,氨氯地平 赖诺普利,赖/氨 0.98(0.88-1.13) 0.78,RR(95%Cl) P 值,CHD患者主要终点发生率 (致死/非致死性CHD),一级终点事件发生时间（年）,Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.,思考2：冠心病患者血压降到多低？,冠心病患者的正常血压标准是否应该比140/90mmHg更低？ 冠心病患者合理的血压控制目标值及其底线 ?,血压控制目标值,中青年高血压患者 140/90 mmHg 老年高血压患者 150/90 mmHg 糖尿病或肾病患者 130/80 mmHg 冠心病患者 130/80 mmHg,INVEST研究显示：收缩压与事件,0,5,10,15,20,25,130,130-140,140-150,150-160,160-170,170-180, 180,全部死因,MI,卒中,SBP（mmHg）,INVEST研究：舒张压与事件,事件发生率%,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,60,60-70,70-80,80-90,90-100,100-110,110,卒中,DBP（mmHg）,舒张压与心血管危险之间的关系,不同血压水平与冠脉动脉粥样硬化的关系 CAMELOT/NORMALISE研究的启示,-20,-15,-10,-5,0,5,10,15,20,25,30,CAMELOT/NORMALISE研究： 不同血压水平和冠脉动脉粥样硬化斑块体积变化的关系,Normal,Pre-Hypertension,Hypertension,P=0.039,P=0.01,P0.001,P0.001 by ANCOVA,Ilke Sipahi，Vol. 48, No. 4, 2006；JACC,Change in atheroma volume (mm3),CAMELOT/NORMALISE研究： 不同血压指标和冠脉斑块体积的关系,收缩压、脉压和冠脉斑块体积相关 说明高血压对冠脉的影响主要是由于收缩压升高,Ilke Sipahi，Vol. 48, No. 4, 2006；JACC,CAMELOT/NORMALIZE研究： 血压与冠心病的进展,收缩压120-140mmHg 之间，冠脉斑块体积无增加,100,120,140,160,180,-30,-20,-10,0,10,20,30,40,SBP(mmHg),Ilke Sipahi，Vol. 48, No. 4, 2006；JACC,Change in atheroma volume (mm3),CAMELOT启示：血压控制到正常水平130/80mmHg时，血压还可以进一步降低，并没有增加事件,Nissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226.,氨氯地平 依那普利 基线血压(mmHg) 129.5 /77.7 128.9/77.2 平均血压下降(mmHg) 4.8/2.5 4.9/2.4 治疗后血压(mmHg) 124.7/75.2 124.0/75.8,思考3：长效CCB在冠心病降压治疗的地位,2005年高血压指南 冠心病患者的降压治疗,稳定型心绞痛时首选-阻滞剂或长作用钙拮抗剂或ACEI； 急性冠脉综合征时选用-阻滞剂和ACEI； 心梗后病人用ACEI、-阻滞剂和醛固酮拮抗剂。,欧洲ESC冠心病指南（稳定型心绞痛）,快速、短期 缓解症状,长期缓解 心绞痛症状,症状不能控制,加用二氢吡啶类CCB,不能耐受或无效,长效硝酸酯药,舌下或口服 硝酸酯类药,使用 Beta-受体阻滞剂,证据强度,1 C,1 A,1 A,1 B,,中国慢性稳定性心绞痛指南首次明确指出:,合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物 （I类推荐，证据水平B） 不一定在其他药物无效后使用或加用,中华心血管病杂志 2007,35(3):193-206,,慢性稳定性心绞痛的药物治疗,改善预后的药物,阿司匹林 氯吡格雷 阻滞剂 调脂治疗（他汀类） ACEI（高血压、心衰、左室功能不全、糖尿病）,减轻症状、 改善缺血的药物,阻滞剂 硝酸酯类 钙拮抗剂,中华心血管病杂志 2007,35(3):193-206,,思考4.何种长效CCB更适合作为高血压 合并冠心病患者的初始治疗药物？,,慢性稳定性心绞痛的治疗目标在于 预防心肌梗死（MI）和猝死，改善生存 减轻症状和缺血发作，改善生活质量 在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡,中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南,中华心血管病杂志 2007,35(3):193-206,,评价不同CCB的临床疗效,ACTION试验,硝苯地平控释片没有显著降低一级疗效终点（全因死亡、急性心肌梗死、顽固性心绞痛、新发心力衰竭、致残性脑卒中及外周血管成形术的联合终点）的相对危险，但就一级疗效终点中的多个单项终点而言，硝苯地平控释片组降低达到统计学差异或有降低趋势。,CAMELOT试验,氨氯地平组主要终点事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、冠状血管重建，由于心绞痛入院治疗、慢性心力衰竭入院、致死及非致死性脑卒中及新诊断的周围血管病）与安慰剂组比较相对危险降低达31%，差异有统计学意义 。,中华心血管病杂志 2007,35(3):193-206,,指南明确指出,稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗剂时，可选择氨氯地平或非洛地平,中华心血管病杂志 2007,35(3):193-206,,31%,18%,4%,1%,P=0.26,P=0.89,VS.安慰剂,VS.ACEI,VS.ARB,VS.利尿剂/受体阻滞剂,荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),冠心病事件发生危险降低(%),荟萃分析:IDNT(n=1146)/ VALUE(n=15245),荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),荟萃分析: ALLHAT(n=18102)/ CAMELOT(n=1336),Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,降低冠心病事件危险,络活喜显著优于 安慰剂和ARB,CCB的研究：心肌梗死终点 不同研究，趋势不一致,Jan A. Staessen,et al. Hypertens Res 2005; 28: 385407,CCB的研究与安慰剂对比,所有二氢吡啶类CCB的研究： CAMELOT、PREVENT、IDNT2（以前三项为氨氯地平的研究） NICOLE （尼索地平） ACTION（硝苯地平控释片）,有关氨氯地平的研究结果能否很好推论到其它CCB？尤其是心肌梗死终点,Jan A. Staessen,et al. Hypertens Res 2005; 28: 385407,,慢性稳定性心绞痛的治疗目标,预防心肌梗死（MI）和猝死，改善生存,减轻症状和缺血发作改善生活质量,GOAL,证据显示：络活喜预防心肌梗死和猝死，改善生存疗效与ACEI相似,证据显示：络活喜可以显著减少心绞痛及血运重建，改善生活质量,,络活喜： 合并高血压的冠心病患者的初始治疗药物,氨氯地平预防心梗作用更好的可能机制,氨氯地平不但和L型钙离子通道的1亚单位结合，而且和地尔硫卓受体结合 Reugg UT, Wallnofer A, Weir S, Cauvin C: Receptor-operated calcium-permeable channels in vascular smooth muscle.J Cardiovasc Pharmacol 1989; 14 (Suppl 6): S49S58 氨氯地平本身的长效作用 硝苯地平增加心率的作用 胃肠道亚临床病理状态对硝苯地平缓控释剂型吸收的影响 不同随机临床试验中患者的差异,Jan A. Staessen,et al. Hypertens Res 2005; 28: 385407,思考5：其他长效CCB是否也具有同样预防冠心病事件的能力?,ACTION,NORDIL,INSIGHT,STOP-2-A,STOP-2-C,ALLHAT-A,ALLHAT-D,INVEST,CONVINCE,ASCOT,VALUE,Syst-Eur,Syst-China,IDNT-pbo,IDNT-Irbe,CCB与对照药物收缩压差值 (mm Hg),-5 0 5,10 15,0.50,0.75,1.00,1.25,1.50,络活喜的临床研究均符合降低血压减少冠心病事件的规律,冠心病的相对风险比,William J. Elliott et al. Circulation 2006;113:2763-2772,引用指南对降压速度的原文推荐,关于降压速度，国内外指南均进行了阐述。 中国高血压防治指南明确指出：大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。,“大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。”,中国高血压防治指南,AHA Scientific Statement: 治疗高血压防治缺血性心脏病,“in patients with an elevated DBP and occlusive CAD with evidence of myocardial ischemia, the BP should be lowered slowly”,AHA声明的推荐意见：冠心病患者降压要缓慢,2007年于Circulation发表的“AHA Scientific Statement:防治缺血性心脏病的高血压治疗声明”明确指出，高血压合并冠心病患者降压治疗需要缓慢。络活喜起效平缓，平稳降压，适于这类患者。,AHA Scientific Statement:治疗高血压防治缺血性心脏病,高血压合并缺血性心脏病患者降压治疗,130/80,缺血性心脏病心衰,130/80,STEMI,不稳定性心绞痛或NSTEMI,130/80 or 120/80,稳定性心绞痛,not 60 mm Hg,slowly,130/80,合并冠心病危险因素,特别注意DBP,降压速度,降压治疗目标血压(mm Hg),冠心病不同阶段,Rosendorff C et al. Circulation 2007;115:2761-88.,not 60 mm Hg,not 60 mm Hg,not 60 mm Hg,not 60 mm Hg,slowly,slowly,slowly,slowly,130/80 or 120/80,氨氯地平与其他治疗手段相比较 降低心脑血管事件具有全面优势,Franz H. Messerli 48:359-361,,Clive Rosendorff et a