经尿道电气化术治疗浅表性膀胱肿瘤.doc

经尿道电气化术治疗浅表性膀胱肿瘤【摘要】 总结经尿道电气化术治疗浅表性膀胱肿瘤的方法。方法 应用气化电极对55例浅表性膀胱肿瘤患者行经尿道膀胱肿瘤电气化术（TVBT）。结果 治愈44例（治愈率80%），有效55例（有效率100%），TVBT出血少，手术视野清晰，去除肿瘤效果满意，易操作，同时能降低膀胱穿孔的发生率，提高手术的安全性。结论 TVBT疗效与经尿道膀胱瘤电切术（TURBT）相当，操作简便。 【关键词】 浅表性膀胱肿瘤 经尿道电气化术 经尿道电气化术是近年开展的治疗良性前腺增生症的新方法，我科1999年7月2008年1月将其应用于浅表性膀胱肿瘤的治疗，取得满意疗效，总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组浅表性膀胱肿瘤患者共55例，男42例，女13例，年龄3492岁，平均66.3岁。其中初发43例，复发12例，单发肿瘤47例，多发性肿瘤8例，最多8枚，肿瘤有蒂46例，肿瘤直径大多为1.02.0 cm。所有病例术前均经膀胱镜检和病理活检证实为膀胱移行细胞乳头状癌，病理分级级49例，级6例。结合B超、CT以及膀胱镜检等资料，均为临床分期B1期以下的肿瘤。 1.2 手术方法 采用腰麻，平面为T10以下，采用CirconACMI膀胱持续冲洗电切镜，用5%葡萄糖液作冲洗液。使用3 mm纵槽状气化，功率为120180 W，电凝功率为4080 W。依次做肿瘤及肿瘤蒂的气化，原则上气化到膀胱浅肌层，对于瘤蒂周围2 cm的膀胱黏膜作浅层气化或电灼，严密止血后，冲洗干净膀胱。术后常规留置三腔气囊尿管。 2 结果 手术时间随肿瘤数量、大小而异，一般发肿瘤1040 min，多发肿瘤为3060 min。术中出血少，操作视野清晰，气化深度能达到手术要求，未发生大出血及膀胱穿孔，术后留置导尿管后，不做膀胱持续冲洗，引流尿液颜色呈淡红色或黄色。根据肿瘤数量、瘤体大小以及气化深度、范围，留置导尿管25天，平均3.5天。术后以丝裂霉素或吡柔比星等作膀胱灌注化疗。术后患者均获随访，时间12年，其中满2年者45例，术后3个月复发3例，6个月复发5例，24个月复发3例，总复发率为20.0%。其中有3例为二次复发，时间间隔为1年左右。复发病例因形态上仍为浅表性肿瘤故再行电气化术治疗。 3 讨论 经尿道前列腺电气化术（TVP）是最早由美国报道的治疗良性前列腺增生症的新方法1，高频电流通过特殊的气化电极作用于组织的表面，产生高密度电流区，使组织被迅速加热至气化温度（100 ），产生气化效应，同时在气化层下面形成13 mm的凝固层，在有效去除组织的同时又能明显地减少出血。 浅表性膀胱肿瘤，病理分级多为移行细胞乳头状癌级，呈乳头状生长，血管丰富，组织含水量高，密度低，电阻较前列腺组织小，同时膀胱黏膜及肌层的阻抗亦较低，故而应用气化电极对膀胱壁以及肿瘤组织均能产生良好的气化效应，可保证肿瘤体的充分气化以及肿瘤蒂部能被气化至可靠的深度。一般气化深度以气化至浅肌层暴露为止，这样，同时会在肌层上产生13 mm的凝固层，以保证浸润浅肌层的肿瘤细胞被杀死。因此对于浅表性膀胱肿瘤TVBT时气化至浅肌层即可保证去除肿瘤，过深易造成膀胱穿孔，同时如对气化至浅肌层的基底怀疑有肿瘤细胞浸润，则可行基底部活检2，如发现膀胱深肌层有肿瘤细胞浸润，则应改行根治性膀胱部分或全部切除术，不宜继续气化治疗。 TVBT的操作要点首先在于掌握气化要领，使电极的气化效应达到最有效的状态。组织的气化效应与下列因素密切相关：（1）高频电极输出功率；（2）电极接触组织时间；（3）电极与组织表面的接触程度；（4）组织特性。由于肿瘤组织、膀胱黏膜及肌肉组织的密度低，电阻抗小，故而肿瘤气化的输出功率只需在120180 W，既可以保证气化效果又不至于气化过深造成膀胱穿孔。肿瘤组织呈乳头状生长，疏松，因此气化电极接触瘤体时，应注意压力，一般以稍压入组织为宜，肿瘤基底部的组织较瘤体致密，电极压入一半即可。移动速度应缓慢，以能使电极下的组织被气化消失为宜，过快过慢均可能造成组织碳化脱水，影响进一步气化。对于多发性肿瘤应先气化较小的肿瘤，后气化较大的肿瘤，先气化容易操作的部位，再气化颈部、顶底部等接触较困难的部位。对于输尿管口附近的肿瘤气化应小心，如肿瘤蒂距输尿管口距离<1.0 cm，应避免用较大功率过度气化和电灼，可使用电切襻小心切除，以避免术后输尿管口狭窄。本组有3例肿瘤距输尿管开口约0.5 cm，术后6个月查膀胱镜患侧输尿管口未见瘢痕狭窄。 术中常见并发症为出血、穿孔等，如能较好地掌握气化条件，仔细操作，并及时注意止血，一般出血较少，视野清晰。尤其是对基底部的气化及电凝更应严密，由于气化组织的同时能在气化层下形成13 mm的凝固层，止血可靠。本组病例术后均不作膀胱持续冲洗，引流尿液为淡红色或黄色。如位于膀胱颈部的肿瘤因切除部分膀胱颈部及前列腺组织，可在术后将气囊导尿管适当牵拉以压迫止血，根据病情留置导尿管25天。 穿孔仍是经尿道膀胱肿瘤电气化手术的严重并发症，可因气化基底部时电极接触压力过大，同时汽化功率过大造成气化过深；也可因基底部过度电凝造成脱水碳化使组织识别不清，而在此局部反复气化电凝造成穿孔；最常见的原因是由于闭孔神经反射而引起，由于气化电极为圆柱状，对于会引起闭孔神经反射的肿瘤采用快速点状气化，即使引起明显的闭孔神经反射，及时中断电流后钝性的气化电极较纤细的电切襻而造成膀胱壁穿孔的机会极大地降低，提高了手术的安全性。可试行先将瘤蒂周围12 cm处黏膜充分电灼，再行气化瘤体及蒂部，往往能减轻甚至避免闭孔神经反射；或采用较高功率（约80 W）的凝固电流点状电凝组织，亦可有气化效果，但不会引起闭孔神经反射。本组病例均未发生膀胱全层的穿孔。少数病例瘤蒂部碳化后不能进一步气化至膀胱肌层，造成气化深度不够。避免这一现象发生主要在于预防，应保证每一次气化操作都能达到较好的效果，避免产生碳化脱水而影响深部气化。如已产生这种现象，可换用电切襻注意切除这些碳化组织，再用气化电极继续操作。但电切时应格外注意切除的深度，以避免切除过深造成穿孔。 本组55例随访结果表明术后两年总复发率为20.0%，比TURBT的复发率36%70%3稍低（本组病例数尚少）。TVBT手术时间较短，操作时出血少，视野清晰，可反复进行，气化技术较单纯电切容易掌握，术后继发出血少，肿瘤基底部气化能达到理想的深度且不易造成膀胱穿孔，安全性较高。【参考文献】 1 盛申耀，叶敏，王伟明，等.经尿道膀胱肿瘤电切及基底部活检（附61例报告）.中华泌尿外科杂志，