郧阳医学院麻醉学系.ppt

郧阳医学院麻醉学系 刘菊英,第九章 肌肉松驰剂的临床应用,麻醉学的新纪元,Jan 23，1942 肌松药首次临床应用 深肌松 浅麻醉 “不能耐受麻醉” 心内直视 器官移植,一、肌松药的分类,分 子 结 构,甾类 苄异喹啉类 泮库溴铵 右旋筒箭毒碱 维库溴铵 阿曲库铵 罗库溴铵 咪哇库铵 哌库溴铵 杜什库铵,作 用 时 间,短效 中效 长效 (5-10min) (20 -30min) (45-100min) 琥珀胆碱 维库溴铵 右旋筒箭毒碱 咪伐库铵 阿曲库铵 泮库溴铵 罗库溴铵 哌库溴铵 杜什库铵,作 用 机 理,持续去极化 去极化 肌颤 全或无 双相阻滞 占据受体 非去极化 无肌颤 衰减 强直后易化 胆碱酯酶抑制药拮抗,琥珀胆碱 十甲季铵,右旋筒箭毒 加拉碘铵 泮库溴铵 维库溴铵 阿库溴铵 阿曲库铵 哌库溴铵 罗库溴铵 杜什库铵 咪哇库铵,二、常用肌松药,琥珀胆碱 Succinylcholine, 起效快（60s） 快速插管 时效短 （510min） 困难插管,琥珀胆碱 Succinylcholine 副作用（SIDE-EFFECTS）,肌颤 肌强直 高钾血症 心律失常 眼内压升高 胃内压升高 颅内压升高 诱发恶性高热 II相阻滞,维库溴铵 潘库溴铵 效能 1 1.5 1 稳态分布容积 4 1 血浆清除率 3 5 1 初次量 0.08 0.1mg/Kg 0.08 0.1mg/Kg 追加量 0.02 0.03mg/Kg 0.020.03mg/Kg 起效时间 2 3分 3 5分 时效 30分 100 分 恢复时间 10分 30 分 心血管反应 无 心动过速 高血压 N:V 63 3.4,卡肌宁(Atracurium),中效 酯酶代谢 Hofmann降解,N甲四氢罂粟碱 （Laudanosine）,组胺释放,支气管痉挛 Sale JP.Anaesthesia 1983;38:511-2 神经血管性水肿 Srivastara S. Br J Anaesth 1984;56:932 严重类过敏反应 Mercer JD. Anesth Intens Care 1984;262-9 血浆组织胺水平 Basta SJ,et al. Br J Anaesth 1983;55:105S,维库溴铵 阿曲库铵 效能 4-6 1 蓄积作用 无 无 消除 原型 Hofmann降解 心血管反应 无 低血压 心动过速 组织胺释放 无 有 稳定性 室温下3年 室温下？,罗库溴铵 Rocuronium,1989年 起效快 心血管副作用小 水溶液稳定 中效非去极化甾类肌肉松弛药 1990年 美国 1997年 我国,罗库溴铵 Rocuronium,非去极化氨基甾类肌肉松弛药 起效快 45 60秒 作用时间 30 40分 作用强度 1/6维库溴铵 副作用 无,药代动力学,罗库溴铵 维库溴铵 t1/2(min) 1.82 1.37 t1/ 2(min) 19.0 13.3 t1/ 2 (min) 131 108 Vss( L/kg) 0.27 0.41 AUC(mgmin/L) 264 32.8 Cl(ml/kg min) 3.97 4.58 MRT(min) 67.3 90.2,罗库溴铵 Rocuronium,最理想的肌肉松弛药？ 起效 60s 时效 40min 副作用 类过敏,三、神经肌肉传导生理,神经肌肉传导,运动神经 - 乙酰胆碱 - 肌纤维 神经肌肉接头,神经肌肉接头示意图,接头前膜,接头后膜,神经下间隙,四、肌松药的临床应用,肌肉松弛药的应用,好处：外科医师满意 麻醉医师省心 手术病人安全,肌肉松弛药的应用,问题 窒息 只麻痹不麻醉 血流动力学不稳定 心动过速 低血压 残留肌松作用,术后残留肌松作用后果,苏醒延迟 通气不足 呼吸道梗阻 心脏停搏,避免术后残留肌松作用, 正确使用肌松药 拮抗肌松残留作用 掌握拔管指征 必要性转入 PACU,肌松药的合理应用,1、应用指征 便于气管内插管 便于呼吸管理和手术操作 减少深全麻的危害 降低代谢及体温 诊断和治疗某些疾病 处理某些麻醉并发症,2 肌松药的应用原则及注意事项,1 所有肌松药均产生不同程度的呼吸抑制 2 应根据病情、手术种类和时间等选用适当的肌松药，避免剂量过大，反复多次用药。 3 肌松药是全麻辅助用药，其本身没有麻醉和镇痛作用，应注意术中苏醒问题 4 术毕必须严密观察，待通气量、各种保护性反射、肌张力恢复正常，已经苏醒，排除肌松剂残余作用才能拔管回病房。,3 肌松药的不良反应,1、植物神经系统作用 原因： 肌松药阻滞/兴奋神经肌肉接头以外的胆碱能受体（烟碱样受体和毒蕈碱样受体） 2、组胺释放 快速静注相当量的肌松药均可引起组织桨细胞和嗜硷性白细胞释放组胺，其程度因药物、注射速度和是否使用组胺受体阻滞剂有所不同。,4 影响肌松药的因素,药代动力学: 肌松药的分布、消除 水电解质和酸碱平衡 低温 年龄 药效动力学: 肌松药的起效、强度、时效 神经肌肉疾病(重症肌无力,上下运动神经元损害疾病) 假性胆碱酯酶活性异常(肝脏疾病，某些抗癌药)。,药物的相互作用,琥珀胆碱与非去极化肌松药 非去极化肌松药的复合作用 吸入全麻药 局麻药和抗心律失常药 抗菌素 新霉素、链霉素、庆大霉素、 丁胺卡那霉素、多粘菌素、 林可霉素 抗惊厥药和精神病药 7其他 如茶碱，呋塞米，硝酸甘油等,5 肌松药拮抗,应明确 1 肌松作用的减退是由于药物自作用部位向血中转移，已酰胆碱局部浓度逐渐增高的结果 药物拮抗呼吸抑制只适用于外周性的，而非中枢性呼吸抑制 抗胆硷酯酶药不能拮抗去极化肌松药作用,拮抗残留肌受松作用,胆碱酯酶抑制药（新斯的明） 乙酰胆碱 N 受体兴奋 M 受体兴奋 肌张力恢复 腺体分泌增多等,常用拮抗药为胆碱酯酶药 -新斯的明,用药时机： 残余肌松效应判断：苏醒病人面无表情，上睑下垂，下颌松驰，不能伸舌，抬头不能不持续5 秒，分钟通气量不足，四个成串刺激的t4/t1比值0.7，单刺激肌颤搐恢复25%以上等。,常用拮抗药为胆碱酯酶药 -新斯的明,禁忌症： 支气管哮喘，心脏传导阻滞，血压过低， 窦性心动过缓，胃肠吻合术,拮抗残留肌松作用,新斯的明 0.05mg/Kg 25mg 阿托品 0.02mg/Kg 12.5mg 或格隆溴铵 0.01mg/kg 如超过了最大剂量，而拮抗效果仍不明显时，不宜再继续给拮抗药，应认真分析影响抗胆碱酯酶药效果的因素。,影响抗胆碱酯酶药效果的因素：,呼酸，高碳酸血症（PaCO250mmHg）， 代酸， 低钾和高镁， 低温， 药物相互作用, 肝肾功能不良等。,肌松作用监测目的,1. 决定气管插管和拔管时机 2. 维持适当肌松,满足手术要求 3 指导使用肌松药的方法和追加肌松药的时间 4. 避免琥珀胆碱用量过多引起相阻滞 5. 节约肌松药用量 6. 决定肌松药逆转的时机及拮抗药的用量 7. 预防肌松药的残余作用所引起的术后呼吸功能不全,下列情况应加强肌松作用的监测,术毕呼吸抑制延长：区别呼吸抑制的原因（全麻药、肌松药或病变本身） 特殊手术需要 肝、肾功能明显减退、严重心脏疾病、水电解质紊乱、全身情况 差和极端肥胖病人 恢复室内患者尚未清醒,经验方法： 根据肌张力，随意肌的运动，麻醉 机储气囊的张力、吸气负压、抬头及握力来判定肌松程度 肌电图： 周围神经刺激器: 监测肌松药作用较好的方法,肌松药作用监测方法,使用神经刺激器注意事项 1通常用刺激器刺激尺神经, 但也可以刺激面神经、下肢神经 2. 麻醉诱导和气管插管时选用单次颤搐和TOF ,手术期间中度阻滞及恢复期用TOF监测 恢复期应用TOF和DBS。 3电极安放部位必须正确 4. 先测定对照值 5注意其他药物对肌松作用的影响,1. 单刺激(single twitch stimulation) 以单个刺激波(0.15Hz)刺激引起肌颤搐 拇内收肌单收缩反应被抑制90%以上时可顺利完成气管内插管，抑制小于75%腹部肌肉松弛满意 应用新斯的明等拮抗药时应待拇内收肌单收缩反应 恢复至25%对照值，则肌肉功能的恢复可在14分钟。,2. 强直刺激(titanic stimulation) 在短时间(约5秒钟)持续给50Hz进行强直刺激，引起 手指持续强力收缩 强直刺激可测定乙酰胆碱受体所占有范围，如强直 刺激（50Hz）持续5秒钟肌收缩反应然维持，不出现 衰减，估计游离的受体在30%以上。,3. 双短强直刺激 （double burst stimulation，DBS） 连续2组0.2ms和频率50Hz的强直刺激，每2次隔20ms，两组强直刺激间相隔750ms 应用DBS的目的是便于临床在没有记录装置 时能更敏感的用拇指感觉神经肌肉功能的恢复程度。,4. 四个成串刺激(train of four stimulation，TOF) 一组4个波宽为0.2 0.3ms，频率为2Hz的成串刺激 引起4个肌肉颤搐反应 根据描计的第4个颤搐高度与第一个比值（T4/T1） 即可判断神经阻滞的程度。其中第一个颤搐高度即可作为第四个颤搐高度的对照值 当神经-肌肉功能正常时4个颤搐高度呈现一致， 幅度也不变,使用非去极化肌松药 神经肌肉的阻滞可出现不同的四个成串颤搐 比值，每串颤搐幅度随阻滞深度而降低， 每串中第2、3、4个颤搐逐个衰减 如第4个高度消失，说明75%受到阻滞 依次第3、第2、或第1个颤搐高度消失， 则分别表明80%、90%或100%受到阻滞 如四个成串刺激颤搐高度均未消失， 则表明阻滞程度不足75%,使用去极化肌松药时 每次颤搐都不衰减，即“四个成串“比值不变， 而颤搐幅度随阻滞程度而下降。 当T4/T1恢复到0.75以上时，病人潮气量已 恢复到10ml/kg，病人伸舌和抬头5秒钟， 临床上常以T4/T10.75及抬头5秒钟作为呼吸 功 能恢复的指标 TOF是临床应用最广的刺激方式,TOF监测的临床意义,指示肌松程度 判断肌松恢复情况 监测非去极化肌松药阻滞和恢复过程 注药到TOF完全消失为起效时间 TOF消失期间为无反应期 TOF仅有一次反应为90%95%阻滞 TOF的四次反应都出现，指示神经肌 肉功能60%90%恢复,但近几年来的研究证实该标准存在不足,1:误认为T4/T1 0.7是肌松药阻滞 后已充分恢复的指标，事实上游离的神经肌肉接头不足30%，不能满足正常神经肌肉传递功能的基本要求 2 :常用监测部位系腕部尺