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文档简介

药品零售企业经营许可和认证变更申请表企业名称南岸区XXX药店经营地址重庆市南岸区江溪路XX号法定代表人林XX企业负责人张XX质量负责人张XX药品经营许可证编号及有效期渝CXXXXXXXXXX201X.X.X药品经营质量管理规范认证证书编号及有效期CQ09-XX-20XXXXXX201X.X.X申请变更内容1.经营地址变更由XXXXXXXX变更为XXXXXX.2.企业名称变更由XXXXXXXX变更为XXXXXX.联系人及联系方式张XX,139XXXXXXXX注：本表填写后应附相应材料。 药品零售企业变更审批表企业名称南岸区XXXX药店变更事项1.经营地址变更由XXXXXXXX变更为XXXXXX.2.企业名称变更由XXXXXXXX变更为XXXXXX.以下内容由分局填写经办人年 月 日科室负责人年 月 日分管领导年 月 日申报资料真实性自 我 保 证 声 明 本单位根据中华人民共和国药品管理法和药品经营许可证管理办法等有关法律的规定，特申请 变更XXX ，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效。 连锁公司法定代表（委托人）签字：（公章）XXXX药店（单体）负责人（私章）XXXX 201X 年X月X日附属材料目录企业名称变更：1.法人企业或原负责人同意变更文件原件2.工商局预先核准通知书3.药品经营许可证正、副本原件和复印件经营范围变更：1.法人企业或原负责人同意变更文件原件2. 与经营范围相适应的人员资质材料3. 营业场所房产证明及使用权证明复印件4. 与经营范围相适应的设施设备一览表5. 药品经营许可证正本复印件、副本原件人员变更：1.法人企业任命文件原件（直营店）2.原负责人同意变更文件原件（加盟店、单体店）3.质量负责人任命文件4.变更后人员身份证复印件，工作简历，技术职称证明原件、复印件5.药品经营许可证正本复印件、副本原件地址变更：1.法人企业或原负责人同意变更文件原件2.营业场所房产证明及使用权证明复印件3.药店平面布置图（药品分类示意、
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