PICC应用于68例恶性血液系统疾病化疗患者的护理体会.doc

PICC应用于68例恶性血液系统疾病化疗患者的护理体会【摘要】 目的 探讨恶性血液系统疾病化疗患者PICC置管(Peripherally inserted central catheter )的常见并发症和护理体会。方法 对68例恶性血液系统疾病化疗患者PICC置管的常见并发症：静脉炎、导管堵塞、肢体肿胀、穿刺点渗血、穿刺点感染、导管异位、导管脱出进行总结。结果 PICC置管患者可有一定并发症，而其发生有因可循。结论 通过总结分析，在护理中加强重视及采取适当的预防处理措施，并发症的发生率可减少。PICC置管具有优越性，已在临床上得到了广泛的应用。 【关键词】 PICC; 恶性血液系统疾病;化疗; 并发症; 护理体会Abstract Objective To evaluate common complication and nursing of PICC catheter in chemotherapy patients with malignant blood diseases.Methods Summarize common complication in 68 chemotherapy patients with malignant blood diseases used PICC catheter，such as phlebitis，catheter blockage，limb swelling，oozing in puncture point，puncture points，infection，catheter ectopia，catheter prolapse.Results PICC catheter patients may have some complications and their causes can be found.Conclusion By the end of analysis，be given increasing attention in nursing and appropriate preventive measures，the incidence of complications can be reduced.PICC catheters have its advantages and have been widely applied in clinical practice.Key words PICC;malignant systema sanguineum disease;chemotherapy;nursing experience;complication恶性血液系统疾病均具有出血、感染及贫血等特点，化疗是其主要治疗手段;重复静脉穿刺所导致的血肿和感染，以及化疗药物的毒副作用引起的静脉炎及渗漏性损伤，甚至皮肤坏死，血管的破坏，往往严重影响患者的生活质量和下一周期的治疗。因此，建立一条好的静脉通道，可以大大减少病人重复静脉穿刺的痛苦，更重要的是可以避免化疗药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激，从而保证化疗过程的顺利进行，有利于疾病的恢复1。经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)为化疗的患者提供了一条无痛性治疗途径，因其操作简单、安全，留置时间长，而被广泛使用2。本院血液科于2008年1月至2009年12月对68例恶性血液系统疾病患者实施PICC技术，进行化疗，其效果满意。而针对其出现的一些并发症采取了相应的预防处理措施，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组68例恶性血液系统疾病化疗患者，其中男42例，女26例;年龄2176岁，平均48.5岁;其中急性白血病30例，恶性淋巴瘤28例，多发性骨髓瘤10例;置入导管长度4255cm，导管留置时间16384天，平均110.5天;63例1次穿刺成功，5例失败是因穿刺角度不当，而导致穿刺失败，穿刺成功率92.6%。穿刺静脉为贵要静脉45例，正中静脉12例，头静脉11例。1.2 材料与方法1.2.1 材料 选用美国巴德公司提供的4Fr型号的PICC包。1.2.2 操作方法 患者取仰卧位，穿刺侧手臂外展90，为防止插管误入颈外静脉，指导患者头部偏向同侧贴近肩部，测量穿刺点至右胸锁关节再至第3肋间的长度，为导管所至位置(即上腔静脉)的长度。用安尔碘消毒穿刺部位皮肤，直径20cm，戴无菌手套、铺无菌巾、冲洗并检查导管、扎止血带(需协助)，用穿刺针以1530角穿刺进入选择的血管，见回血后减小穿刺角度，再进入12mm，轻压穿刺点上方止血，从插管鞘内撤出穿刺针针心，将导管推入插管鞘，并缓慢推进至所量长度，从静脉内撤出插管鞘，再缓慢将支撑导丝撤出，接上肝素帽。用20 ml生理盐水抽吸见回血后冲洗管腔，脉冲式正压封管，用透明贴膜和胶布固定，置管成功后，局部压迫30min，并嘱置管部位避免剧烈活动，以防出血。记录穿刺日期、血管名称及置入长度等，最后经X线透视确认导管达到理想的上腔静脉预定位置，并根据情况适当调整3。2 结果2.1 不同部位置PICC发生并发症情况 68例患者中发生静脉炎9例。其中贵要静脉发生静脉炎2例，程度为级;导管堵塞1例，肢体肿胀1例，穿刺点渗血15例，穿刺点感染2例，导管异位1例，导管脱出1例。正中静脉发生静脉炎2例，程度为级1例，级1例;导管堵塞2例，穿刺部位渗血9例，导管脱出1例。头静脉发生静脉炎5例，程度为级3例，级1例，级1例;肢体肿胀1例，穿刺部位渗血6例(表1)。表1 不同部位置PICC发生并发症情况 (例)2.2 PICC置管后并发症和发生率情况 静脉炎9例，发生率13.23%;导管堵塞3例，发生率4.41%;肢体肿胀2例，发生率2.94%;穿刺部位渗血30例，发生率44.11%;穿刺点感染2例，发生率2.94%;导管异位1例，发生率1.47%;导管脱出2例，发生率2.94%(表2)。表2 PICC置管后并发症和发生率情况 (n=68)3 常见并发症的预防和处理3.1 静脉炎 多发生在穿刺后17天，主要为机械性刺激所致4。本组发生静脉炎9例，发生率13.23%，主要原因是血管选择不当，比较三种不同位置的PICC置管，贵要静脉静脉炎发生率最低，穿刺血管首选贵要静脉。文献报道：肘部静脉中因贵要静脉直、粗、静脉瓣较少，且在置管体位下是导管头部到位最直、最短的途径，故为首选5;其次为肘正中静脉，第三为头静脉。选择血管应遵循贵要静脉肘正中静脉头静脉顺序。左侧置管静脉炎发生几率大于右侧置管，因左侧路径插管长，容易损伤血管内膜，增加并发症发出率。选择穿刺血管和路径很重要，但是受到患者自身血管条件的限制，没有办法做选择就可能增加静脉炎发生率，为了预防静脉炎的发生，穿刺后上肢作适当活动，上臂可用温热毛巾湿敷，23次/d，避免压迫穿刺侧肢体。本科置管后采用水胶体敷料贴敷于穿刺点上方沿静脉走向处，取得较好的效果。因其具有促进血管和肉芽组织形成，维持创面适宜温度，促进伤口愈合的特点。对已发生静脉炎的患者，用水胶体敷料亦有治疗作用。有1例度静脉炎经湿热敷及水胶体敷料贴敷2周后治愈。此外置管前做好宣教，于化疗前置管，均能避免造成血管损伤，减少静脉炎的发生。3.2 导管堵塞 正确冲洗导管可预防导管堵塞。本组发生导管堵塞3例，1例发生于输血后。分析原因：本组患者化疗后，经常输注红细胞、血小板、高黏滞液体。后用尿激酶液体接三通管反复抽吸后再通，予以正压接头。每次输液、输血后充分冲洗导管，保证正压封管很有必要。另2例发生于出院后，血液返流至肝素帽所致。分析原因：1例患者长期咳嗽，咳嗽导致静脉内压力增高，1例患者肢体过度活动，使血液返流至导管。与患者未按时做好维护有关。加强宣教，提高患者依从性，让患者自觉按时到医院做好导管维护很重要。临床应用过程中，应随时观察输液速度，发现输液速度减慢或不滴时，立即查明原因予以解决。3.3 肢体肿胀 本组发生2例，占2.94%，可能与样本少有关。原因是置管引起局部血液循环障碍。1例白血病患者合并类风湿关节炎，关节畸形严重，肢体活动受限，更影响肢体血液回流。指导患者活动，抬高肢体，及予以湿热敷，促进血液回流，5天后肢体肿胀症状消失。另1例白血病患者在置管2天后出现肢体肿胀，更换注射部位也出现肢体肿胀，究其原因，患者使用L门冬酰胺酶后出现低蛋白血症，予以补充白蛋白1周后肢体肿胀消退。因此，出现肢体肿胀时，分析原因，对症处理，避免肢体肿胀再次发生。3.4 穿刺点渗血 本组68例患者中有30例在置管23天内出现不同程度的穿刺点渗血，主要原因是本组中的急性白血病患者，穿刺时血小板较低，部分患者出凝血异常。可作以下处理：(1)穿刺完成后局部按压30min可有效避免穿刺点渗血，如仍有渗血可用冰袋加压冷敷或用明胶海绵局部止血;(2)穿刺点离血管要有1cm左右距离，让导管在皮下有一个过度，尽量避免直刺血管;(3)置管侧上肢避免过频活动、用力;(4)化疗骨髓抑制期的患者，血小板明显降低，易发生自发性出血，可通过输注血小板防止渗血。3.5 穿刺点感染 本组发生2例，均为患者自行维护不当引起。1例患者穿刺点出现脓性分泌物，无发热，考虑为出汗较多引起，经局部消毒处理后挤出脓性分泌物，连续3天消毒更换敷贴后穿刺处无感染。另1例患者由外院转入带管，穿刺点出现脓性分泌物，有高热，考虑为导管相关性感染，予以拔管，留取分泌物及导管尖端做细菌培养和药敏，针对应用抗生素后热度消退。故为预防感染，严格执行无菌操作原则，加强置管后的宣教和护理，导管脱出部分勿再送入血管内，穿刺局部有红肿、渗血、渗液应增加换药次数，患者发热、出汗、敷料潮湿或松脱应随时更换。尽可能避免拔管，减少患者的经济损失。3.6 导管异位 文献报道，置管后最常见的异位是导管进入颈静脉1。本组发生1例导管漂移进入颈静脉，在X线片确定后将导管撤出后重新置入导管于锁骨下静脉。在置管过程中，当导管头部到达肩部时，嘱病人头转向穿刺侧，下颌尽量贴近肩部，可避免导管进入颈静脉。胸腔内压力改变、穿刺侧肢体活动过度等均可致导管异位。因此，嘱患者置管肢体避免剧烈活动。3.7 导管脱出 本组1例为高龄患者，反应及行动迟钝，在严寒天气脱衣时将导管强行拉出。另1例患者在睡眠时自行将导管拔出。对此，我科加强护士责任心培养，对患者和家属加强宣教。嘱患者穿着宽松或大袖的衣服，对欠合作的患者应加强陪护。4 讨论PICC因其穿刺创伤小、保留时间长、感染率低，长期使用符合恶性血液系统疾病化疗患者的需要，可以提高疗效、减轻痛苦并降低费用，目前在临床上得到了广泛应用。健康教育是PICC置管护理的重要内容，应贯穿于护理的全过程。患者是否依从医嘱换药和冲管是影响PICC相关并发症的重要因素，因此健康教育十分必要6。在PICC护理过程中只要不断总结经验，加强护理和宣教，可减少并发症的发生率，使患者满意率提高，护患关系和谐。【参考文献】 1 李爱春，苏英杰，李曙光，等.PICC在恶性血液系统疾病患者中的应用和护理.亚太传统医药，2008，4(10)：158159.2 王秀华，王丽娟.三项瓣膜式外周静脉中心静脉导