【医学ppt课件】心脏再同步治疗适应证

心脏再同步治疗适应证 -专家共识及进展,张 澍 国家心血管病中心 中国医学科学院 阜外心血管病医院,为什么CRT?,RRe-synchronization 再同步 PPacing site 双室更生理,心力衰竭的流行病学,美国大约有心力衰竭患者500万，每年新增55万1-3 全球心力衰竭患者人数高达2250万，每年新增约200万1-3 中国35-74岁人群中，心力衰竭患病率为0.9%，患病人数约400万4, 大约27 万人 为CRT 受益人群,1 Circulation. 2005,112: 1825-1852 2 Am J Med. 2001, 110: 6S-13S 3 Eur J Heart Fail, 2001, 22: 623-626 4 中华心血管病杂志. 2003， 31： 3-6,心脏电机械不同步,房间 房室,左-右心室,室内,心脏收缩不同步,LBBB在心衰患者很常见,8%,24%,38%,正常,LV功能不正常,中重度心衰,LV 延迟,起搏依赖且心功能受损的患者,心脏电机械不同步的危害,有效心搏血量进一步下降 死亡率增加 难以纠正的心功能不全 恶性室性心律失常增加，心脏性猝死,CRT,改善左右心室 同步性,改善房室 同步性,改善左心室内 同步性,Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445,CRT,改善左右心室 同步性,改善房室 同步性,改善左心室内 同步性,Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445,CRT的循证医学,CRT能改善心功能，提高生活质量,CRT 能降低死亡率,CRT适应证级别,IIb1998年ACC/AHA起搏指南 IIa2002年ACC/AHA/NASPE起搏指南 I类适应证 2005年5月ESC心衰治疗指南 2005年9月ACC/AHA心衰治疗指南,适应证的进展,射血分数降低的充血性心力衰竭 标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级 心脏运动不同步,I类适应证,2005年ESC、ACC/AHA适应证,LVEF35的充血性心力衰竭 窦性心律 标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级 心脏运动不同步,ESC,ACC/AHA,2006年CSPE适应证 I类,扩张性心肌病或缺血性心肌病 标准抗心衰药物治疗后NYHA级或不必卧床的级 窦性心律 左室射血分数35% 左室舒张末内径55mm QRS波时限120ms,可能从CRT受益的特定人群 轻、中度心功能不全（NYHA II） 正常QRS波时限心衰患者 房颤律心衰患者 起搏依赖且心功能受损的患者,轻、中度心衰患者 (NYHA II级或EF =3545%),NYHA II 的患者本身症状较轻，药物治疗多可改善， 多少、多久发展为更为严重的心衰? MIRACLE ICD II 旨在评价CRT对符合CRT适应证、NYHA II 级的患者的疗效 结果显示：心衰早期患者即可以从CRT治疗中获益。不足之处是该研究样本量较小，需要更进一步研究证实。 CRT有预防心衰进展的作用吗?,REVERSE 研究 Resynchronization reVEeses Remodelling in Systolic left vEntricular dysfunction,轻中度心功能不全患者,C Linde et Al, JACC 2008; 52: 1834-1843,研究设计,前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验 目的：评价CRT对无症状性或轻中度心力衰竭患者的安全性和疗效 方法：预期入选500例患者，植入CRT，以2:1比例随机分为CRT ON和OFF组，随访5年。 参加者：美国、加拿大、欧洲的100个中心,C Linde et Al, JACC 2008; 52: 1834-1843,研究设计,入选标准 最佳药物治疗基础上NYHA心功能分级III级 LVEDD 55mm或LVEDDindex 2.8cm/m2 LVEF40 QRS时限120ms 无永久起搏或ICD植入指征,研究终点 一级终点：心衰症状的改善 二级终点：左室收缩末容量指数（LVEDDindex ） NYHA心功能分级、生活质量等,C Linde et Al, JACC 2008; 52: 1834-1843,基线评估,植入CRT,1:2随机,CRT 关闭 (OMT ICD),CRT 打开 (OMT ICD),1,2,12月随访,24月随访,研究设计,C Linde et Al, JACC 2008; 52: 1834-1843,40%,54%,39%,30%,16%,21%,0%,CRT 关闭,CRT 打开,临床症状,加重,无变化,改善,P=0.10,12月随访结果,40%,60%,100%,80%,20%,C Linde et Al, JACC 2008; 52: 1834-1843,12 Month Change in LVESVi,P0.0001,主要研究终点: 临床症状,66%,34%,81% 54%/27%,66% 29%/37%,19%,CRT ON,Entire distribution analysis of worsened, unchanged and improved: P=0.0006,CRT OFF,Number at Risk CRT OFF 82 79 76 70 39 CRT ON 180 176 173 168 77,心衰原因的住院或死亡的时间,MADIT-CRT 研究 Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy,轻中度心功能不全患者,N Engl J Med 2009 Sep 1（Epub ahead of print）,目的：验证假设与ICD相比，CRT-D可进一步降低NYHA心功能III级心衰患者的死亡率和心衰事件 方法：预期入选1820例患者，随机以3:2比例分为CRT-D组和单纯ICD组 时间：2004.122009.3 组织者及参加者：Boston 公司、Rochester大学,N Engl J Med 2009 Sep 1（Epub ahead of print）,研究设计,入选标准 NYHA心功能分级III级的缺血性心肌病患者 NYHA心功能II级的非缺血性心肌病患者 已接受优化的抗心衰药物治疗 LVEF30 QRS时限130ms 年龄21岁,研究终点 全因死亡和心衰的联合终点,N Engl J Med 2009 Sep 1（Epub ahead of print）,研究设计,入选1820例,3：2随机分组,CRTD 1089例,ICD 731例,研究结果,随访2.4年,187例（17.2）达主要终点 36例死亡 151例次心衰事件,185例（25.3）达主要终点 18例死亡 167例次心衰事件,N Engl J Med 2009 Sep 1（Epub ahead of print）,MADIT-CRT confirms REVERSE: CRT reduces Heart Failure events or Death,Number at Risk ICD 731 621 379 173 43 CRT-D 1089 985 651 279 58,Event rate HF and all-cause death,p0.001,34% reduction with CRT-D,Years since randomisation,0.4 0.3 0.2 0.1 0.0,CRT-D,ICD,Moss et al 2009. NEJM 361; epub Sept 1,Primary endpoint (Heart Failure or death),0,2,1,3,4,CSPE-2009 CRT I类适应证 满足以下条件者可植入有/无ICD功能的CRT：,心脏再同步治疗-适应证 2009.8, 成都,缺血性或非缺血性心肌病 充分抗心力衰竭药物治疗后NYHA分级仍在级或 不必卧床的级 窦性心律 左心室射血分数35% QRS波时限120ms., CSPE-2009 CRT IIa类适应证 充分药物治疗后NYHA心功能分级级，左心室射血分数35%，QRS波时限120ms。,心脏再同步治疗-适应证 2009.8, 成都,轻、中度心功能不全（NYHA II） MIRACLE ICD II、MADIT-CRT、REVERSE QRS时限正常但有不同步证据的心衰患者 RETHINQ 合并房颤的心衰患者 MUSTIC AF、AVERT AF、Milos 起搏依赖且心功能受损的患者 BlOCK HF,最新循证医学证据,RethinQ研究,结果： 研究随访6个月，两组主要终点差异无统计学意义 亚组分析显示：QRS时限120ms的亚组患者，CRT峰值耗氧量显著增加（P=0.02），而QRS时限120ms的亚组患者，CRT峰值耗氧量无增加（P=0.45） 结论： CRT未能改善窄QRS心力衰竭患者的峰值耗氧量，即超声心动图证实存在运动不同步的窄QRS心力衰竭患者不能从CRT治疗获益,针对窄QRS时限心衰患者是否应接受CRT治疗仍有待大规模临床研究的进一步证实。临床实践中推荐根据具体情况进行个体化的评判。,QRS时限120ms符合I类适应证其他条件，经超声心动图或组织多普勒检查，符合下列不同步条件任两条者：,左室射血前时间延长140ms 心室间机械收缩延迟40ms 左室侧壁激动延迟与室间隔收缩达峰时差60ms,CSPE-CRT的IIb类适应证,心脏再同步治疗-适应证 2006 2009.8, 成都,心脏再同步治疗-适应证 2009.8, 成都,CSPE-2009 CRT IIa类适应证 慢性心房颤动患者，合乎类适应证的其他条件，可行有/无ICD功能的CRT治疗（部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室）。,轻、中度心功能不全（NYHA II） MIRACLE ICD II、MADIT-CRT、REVERSE QRS时限正常但有不同步证据的心衰患者 RETHINQ 合并房颤的心衰患者 MUSTIC AF、AVERT AF、Milos 起搏依赖且心功能受损的患者 BlOCK HF,最新循证医学证据,LV 延迟,起搏依赖且心功能受损的患者,电机械顺序改变 心腔内血液分流 隐匿性左房室不同步 左右心室不同步 左室收缩功能受损 心肌重塑 局部血流受损 室壁异常增厚 细胞纤维化/钙化/脂肪沉积 ,心房颤动 心力衰竭 死 亡,起搏依赖且心功能受损的患者,MOST Sub-Study,Danish I,Danish II,不必要的右室心尖部起搏是非常重要的事件预测因子 心力衰竭 心房颤动,当DDD伴有较高比例的心室起搏时， 右室心尖部起搏造成的危害抵消了房室同步所带来的益处,DAVID,CTOPP,MOST,UKPACE,起搏依赖且心功能受损的患者,DDD升级至CRT 2008年2月心脏再同步治疗工作组会议讨论, 以下情况暂可考虑尽早升级为双心室起搏 慢性心衰，纽约心功能分级/级或EF逐步下降的患者 心室起搏依赖 超声心动图检查发现心脏收缩不同步,DDD升级至CRT 2008年2月心脏再同步治疗工作组会议讨论, 以下情况暂可考虑在电池耗竭时升级为双心室起搏 心功能级 LVEF降低 超声心动图检查发现心脏收缩不同步,DDD升级至CRT 2008年2月心脏再同步治疗工作组会议讨论, 以下情况暂不考虑升级为双心室起搏 长期右心室起搏后，心功能良好，LVEF正常 无心脏收缩不同步或程度很轻 心室起搏不常用的患者（DDD可经常以AAI模式工作） 其他疾病导致预后差，预期生存期不超过1年,CSPE-2009 CRT IIa类适应证 左心室射血分数35%，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，NYHA心功能级及以上。 左心室射血分数35%，已植入心脏起搏器并心室 起搏依赖者，心脏扩大及NYHA心功能级及以上。,心脏再同步治疗-适应证 2009.8, 成都,心力衰竭死亡率高,心脏性猝死,进行性心力衰竭,心脏再同步治疗,？,CRTD vs. CRT-P,MADIT-II试验证实ICD能有效降低心肌梗死后心功能不良患者的病死率31%1 SCD-HeFT试验证实对于心功能II-III级、LVEF150ms的亚组患者,CSPE-2009 CRT I类适应证,心脏再同步治疗-适应证 2006.,缺血性或非缺血性心肌病 充分抗心力衰竭药物治疗后NYHA分级仍在 级或不必卧床的级 窦性心律 左心室射血分数35% QRS波时限120ms.,CSPE-2009 CRT I类适应证 满足以下条件者可植入有/无ICD功能的CRT：,心脏再同步治疗-适应证 2009.8, 成都,缺血性或非缺血性心肌病 充分抗心力衰竭药物治疗后NYHA分级仍在级或不必卧床的级 窦性心律 左心室射血分数35% QRS波时限120ms.,我国CRT治疗的适应证,I类适应证 同时满足以下条件者可植入有/无ICD功能的CRT 缺血性或非缺血性心肌病 充分抗心力衰竭药物治疗后，心功能仍III级或不能卧床的IV级 窦性心律 LVEF120ms,我国CRT治疗的适应证,IIa类适应证 慢性房颤患者，符合I类适应证的其他条件，可植入有/无ICD功能的CRT（部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室 LVEF0.35，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，心功能III级及以上 LVEF0.35，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及心功能III级及以上,我国CRT治疗的适应证,IIb类适应证 最佳药物治疗基础上LVEF0.35、心功能I或II级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD时若预期需长期心室起搏可考虑植入CRT,2010年ESC心力衰竭治疗指南,Europ