【医学课件大全】清除白细胞血液成分在临床上的应用

清除白细胞血液成分在临床上的应用 去白细胞成分优点、制备、应用与必要性,广州血液中心 汪 传 喜,临床输血的风险可分为两大类： 输血不良反应 输血传播疾病 合理输血，可减少输血的风险 去白细胞输血和病毒灭活可减少风险,随着输血事业的发展，血液应用显著增加，输血风险也随之上升。因对输血传播疾病的高度重视，输血传播疾病的风险已大大降低， 相对而言，对输血不良反应的关注程度则远远不足，因此，输血反应时有发生。 输血反应以白细胞引起的最为突出。,表1 输血不良反应的分类 即 发 反 应 迟 发 反 应 免 发热反应 溶血反应 疫 过敏反应 移植物抗宿主病 性 溶血反应 输血后紫癜 反 输血相关的 血细胞或血浆蛋白 应 急性肺损伤 同种异体免疫 细菌污染反应 含铁血黄素沉着症或血色病 非 循环超负荷 血栓性静脉炎 免 空气栓塞 疫 出血倾向 输血传播的疾病（输血传染病） 性 枸橼酸中毒 如：肝炎、艾滋病等 反 非免疫性溶血反应 应 电解质紊乱 肺微血管栓塞,表2 输血不良反应的危险率估计 (美国) 不良反应 危险率 变态反应 1：300100 非溶血性发热反应 1：200 输血后急性肺损伤 1：5,000 败血症 1：13,000 急性溶血反应 1：6,00025,000,表3 403次输血反应分析* 反应类型 反应率（%） 发热反应 52.1（210/403） 过敏反应 42.6（172/403） 溶血反应 4.5 （18/403） 循环负荷过重 0.7 （3/403） *美国芝加哥医疗中心报告,表4 各种血液成分的输血反应率* 成 分 反应率（%） 全 血 1.06 白细胞 6.49 浓缩红细胞 0.88 洗涤或冰冻红细胞 0.47 血小板 0.40 血浆 0.44,血液安全措施： 传染病标志物筛查 病毒灭活 白细胞清除,少（去）白细胞血液成分 （Leukoreduction Products, Leukocyte depletion Products, Leukoreduced, Leukocyte-reduced LR, Removal of white cells),内容提要 血液或成分中白细胞的害处 去白细胞输血的优点与临床应用 去白细胞输血的国内外现状 去白细胞的方法和质量标准 去白细胞的成本 过滤去白细胞的时机 去白细胞输血的必要性和紧迫性 小结,一、血液或成分中白细胞的害处 -可引起许多输血不良反应： * 如非溶血性发热性输血反应（FNHTR）, 占所有输血反应50 * HLA 同种免疫，包括血小板输注无效 * 亲白细胞性病毒传播及潜伏病毒的激活 * 输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD） * 成人呼吸窘迫综合征（ARDS） * 输血相关免疫抑制等,二、去除白细胞的优点与临床应用 可有效降低或防止上述输血反应的发生 输注未去白细胞的红细胞FNHTR约0.5%6，血小板FNHTR约20%30（Heddle 2001年）。 长期反复输注者，血小板输注无效81100。,表 5 少白细胞血液成分的临床适应证 已确定的适应证: 预防FNHTR 预防或延缓对HLA的同种免疫，特别是血小板输注无效 预防高危人群的CMV传播 可能有益的适应证: 减少输血相关术后死亡率 预防术后伤口感染 预防受者潜伏CMV复活或HIV感染 预防储存红细胞的细菌过度生长 预防TAGVHD 预防血小板储存损伤 潜在临床意义，有理论依据和动物试验基础，但无临床试验依据 预防白细胞抗体被动输入而致的TRALI 预防病毒活化 预防寄生虫或细菌感染 预防EBV、HTLVI/II感染（因存在的普遍性和低致病性） 不宜去白细胞的情况 骨髓、外周血、脐血干细胞移植，会降低疗效。,三、国内外现状： (Targeted patients LR; Universal Leukoreduction, ULR) 1966年始用。 近十多年，发达国家和地区普遍使用（19982005年加拿大，多数欧洲国家），美国约75ULR，但FDA倾向于全部ULR。 ULR后输血反应显著降低，输血反应谱明显变化。 部分国家基于性价比（cost-to benefit ratio）的考虑，倾向于选择LR 国内大部分省市应用：河南、河北、广东、山东等,四、过滤去白细胞的成本 是唯一需要考虑的因素 美国每年约5亿美元。 因方法和使用量而异,国内多个厂家过滤器产品具有新产品注册证和生产许可证。产品质量达国际水平（过滤率高，有效成分回收率高，损害小） 含过滤器血袋：5080元，血站用 接驳过滤器： 4580元（含接驳刀片15元），医院用 各地物价部门定价和不同厂家产品价格各不相同,五、减除白细胞的方法和质量标准： 冷藏储存过程中- 冷藏储存过程中部分白细胞会破坏或失活， 在一定程度上可降低或防止输血反应。 灭活白细胞（淋巴细胞）- 预防TA-GVHD 理化方法减除白细胞：离心、洗涤、过滤 预防白细胞引起的输血不良反应的最有效手段,方法： 1 离心去白膜法 二次离心法可去除65%88%的白细胞 FNHTR发生率，但不足以预防HLA 同种免疫 红细胞有损失，回收率约83%92%。此法国外趋向淘汰 2 洗涤法 白细胞8090%，优于去白膜法，红细胞回收率仅7080%。 3 冰冻去甘油法 去除多数白细胞，同时几乎可除尽血浆蛋白,去白膜层,分离血浆,240mL,加保存液,血浆制品,4 过滤法 为迄今最有效、最常用的清除白细胞的方法。 特点是清除率高（白细胞清除率达99.9%）、残留白细胞少(5x106)、有效成分回收率高、操作简便、价格适宜 可有效预防FNHTR、HLA同种免疫及亲白细胞病毒传播 四代过滤器： 1960s第一代网状微聚体过滤器，孔径170260um 1970s第二代过滤器，有孔径2040um 1980s第三代新型聚酯纤维高效过滤器，可除99%白细胞 通过机械阻滞和吸附原理去除白细胞 1990s第四代过滤器称为“除尽过滤器”，可清除白细胞99.9999%以上，残留白细胞5x104,过滤白细胞 (Whole Blood),Blood Collecting bag,Recovery bag,MAP preservative solution bag,Plasma bag,过滤白细胞,过滤器,segment,Centrifugal,Blood Collecting bag,去白细胞 bag,S,5、机采血小板：少白细胞血小板 表6 不同分离机机采血小板之白细胞残留量比较 分离机类型 白细胞含量/机采 白细胞5x106机采比例 CS3000 Plus 5 x 10 67 65%95% Cobe Spectra 5 x 10 67 65%95% Cobe LRS 1 x 10 6 MCS Plus 5 x 10 68 10% 30% Trima 1 x 10 6 98% Amicus 1 x 10 6 98%,质量标准： 引起输血不良反应的白细胞残留量： 触发FNHTR的白细胞阈值为 5x108/次输注； 诱发HLA同种免疫的白细胞阈值15x106/次输注 诱发TA-GVHD的LC阈值至少为107LC/Kg.BW 清除白细胞的标准： 欧洲-残留白细胞1x106 美国AABB,FDA要求： 全血、红细胞、机采血小板残留白细胞5x106 手工血小板0.83x106/U x6(5x106)， 成分有效回收率85以上， 但FDA提议残留白细胞1x106,六、过滤时机 储存前（血站） 储存后（血库） 床边过滤 三个时机,储存前过滤： 血袋内置过滤器（Inline leukoreduction filter） 采血后即过滤，FDA建议采血后72小时内过滤，但理论上应越快越好。优点: #可防止在血液成分储存过程中白细胞破坏成碎片，白细胞碎片可逃逸过滤器而输入受者；储存过程中残留白细胞释放IL致发热反应；白细胞破坏可释放细菌或/和病毒到血浆致疾病传播。 #同时，储存前过滤白细胞容易操作，仅713min即可完成，也易于标准化和质控。 #可显著降低白细胞引起的输血不良反应， 是理想过滤时机，标准方法，也是未来发展趋势。,储存后发血前过滤： 在血库发出前过滤，效果与床边过滤相似，在血库操作，易于规范化、标准化和质控 缺点是白细胞碎片和释放的细胞因子不能滤除，特别对血小板不利，而且耽误发血时间，不能及时输注。,床边过滤： 使用床边型过滤器，可较有效地预防FNHTR，但不能预防同种免疫。 无法质控。 唯一优点是选择性使用，降低成本。,七、去白细胞输血的必要性和紧迫性 去白细胞输血预防FNHTR、同种免疫和病毒传播效果明确、显著