【持续性肾脏替代治疗crrt精品课件】免疫吸附在血液净化中的应用(60p)

免疫吸附在血液净化中的应用 上海交通大学附属第一人民医院 石家庄肾病医院 郁佩青,1,血液净化技术的飞速发展 慢性肾衰患者的长期生存变为可能,2,前 言,肾脏的主要功能,清除体内代谢产物 维持水电解质酸碱平衡 内分泌作用,3,肾脏的主要功能,肾小球滤过180L/24h,4,肾小管重吸收（排尿2升/24h),Na+,K+,Ca+,H2O,肌酐 尿素 尿酸 中分子,正常人体肾脏功能,5,血肌酐（Scr) 59130umol/L 血尿素 (BUN)36.5mmol/L,肌酐清除率（GFR) 80120ml/min,肾功能衰竭,急性肾损伤,创伤、感染、循环衰竭等,慢性肾衰,各种终末期肾病,功能恢复 可逆或不可逆,功能恢复不可逆,CRRT,维持性血液净化,6,Chronic renal failure,CRF,Acute renal failure/injury ARF/AKI,AKIARF的RIFLE分级诊断标准,终末期肾病（ESRD),8,慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 肾小动脉硬化 多囊肾,肾脏功能丧失,CKD/CRF的RIFLE分类的定义,终末期肾病(ESRD) 肾脏功能丧失,10,丧失清除体内代谢产物能力 不能维持水电解质酸碱平衡 丧失内分泌作用,肾脏功能丧失 - 肾脏替代,血液净化 80% 腹膜透析16% 肾脏移植(肾源奇缺）,11,肾脏替代,血液净化 腹膜透析 肾脏移植,血液透析(HD） 血液滤过（HF) 血液透析滤过（HDF) 血液灌流(HP) 血浆置换(PE) CRRT,12,血液净化作用,清除各种代谢产物、毒物、药物过量和 某些致病因子,清除抗体（移植受者体内 抗体、免疫复合物、炎症介质） 调节水、电解质、酸硷平衡,13,- 超出肾脏病治疗范畴,人体肾小球 40000-60000d 注：白蛋白65000d,人体肾脏生理,滤过,14,尿毒症毒素溶质分子量,15,小分子物质 500(d),中分子物质 50010000,大分子物质 10000,尿素.肌酐.胍 .酚类,VitB12、PTH,2微球蛋白、菊粉,生物肾&人工肾,16,排泄人体正常的代谢产物,急慢性肾衰替代治疗,毒物.药物.免疫复合物等 超出排泄能力需血液净化治疗,长期治疗效果不能完全 达到生物肾的功能,血液净化治疗的“四大”原理,弥 散 对 流 吸 附 超 滤,清除小分子物质,清除中分子物质,吸附与蛋白结合的 毒素、炎症介质,清除水份,17,弥散（血液透析HD）,原理：溶质通过浓度梯度自高浓度一侧 向低浓度一侧扩散,18,作用: 清除小分子物质（2000d） 肌酐、尿素、尿酸,半透膜外 透析液循环,半透膜内（纤维 内）血液循环,溶质的弥散通量,弥散面积（膜面积），半透膜厚度 浓度梯度 血流率（ml/min) 透析液流率（ml/min),对流（血液滤过HF ）,水通过膜大量移动时拖曵溶质一起 移动，这一溶质转运过程称为对流 传质的推动力并非浓度差 力学强度的差异,21,作用: 清除中分子物质（2 MG）,原理:,半透膜内（纤维内）血液循环,血液循环 补充置换液,对流（血液滤过HF）,模拟肾小球的滤过作用 更接近人体生理功能,对流（血液滤过HF）,溶质对流传质速率,传质面积（膜面积），半透膜通量 传质推动力（膜两侧压力差） 血流率（ml/min) 血细胞比容 置换液输入方式，置换液量,吸 附,依靠有吸附作用的半透膜或活性炭等净 化器吸附与蛋白结合的毒素或炎症介质,25,非选择性： 电荷或孔隙（分子筛原理） 活性炭、树脂、碳化树脂和阳离子型吸附剂等,吸附剂分类,选择性： 生物亲和力或物理化学亲和力 免疫吸附剂,吸 附,27,活性炭：,树脂：,半透膜：,吸附材料（吸附剂）,增加膜的疏水性 增加吸附能力,椰壳为原料，处理后 疏松多孔，有吸附活性,吸附树脂 高分子聚合物,吸 附,28,活性炭：肌酐、尿酸、胍类 中分子物质、 外源性药物 、毒物,树脂：胆红素、胆酸 中分子物质,血液灌流,1960，Schwab 血浆置换，PE,1926，Haas 血液透析，HD,1979，Terman 免疫吸附，IA,自身免疫疾病 免疫介导疾病,发展概况,弃去,血浆,血细胞 + 置换液,全血,血浆分离器,血浆置换（PE）,弃去,血浆,血细胞 + 小分子白蛋白 + 置换液,全血,大分子 球蛋白 /CIC,血浆分离器,血浆成分分离器,双重血浆置换（DFPP）,配基 （抗原、抗体或有特定亲和力的物质）,载体 （吸附材料）,吸附柱,清除致病因子,全血或血浆,净化血液，缓解病情,免疫吸附基本原理,结合原理,Belak M. et al. Transfusion Science，1994，15（4）：419-422.,结合位点,免疫球蛋白的功能区,Norbert Beaun et al. Exp. Opin. Invest. Drugs，2000，9（9）：2017-2038.,免疫调控,快速清除血清当中的致病抗体和免疫复合物直接改善临床症状； 多次重复吸附，改变细胞免疫系统的激活标志,超 滤,原理：利用血液侧正压和透析液侧 负压所形成的跨膜压(TMP) 清除病人体内多余的水分,36,血液透析（清除小分子物质）,适应证： 急慢性肾衰、中毒、其它疾病治疗,慢性肾衰：GFR10-15ml/min Scr707umol/L 23次/周 10-12h/周,37,血液透析,急性肾衰： 创伤、挤压伤、循环衰竭、多脏器衰竭等等 （CRRT),38,血液透析,急性肾衰： 急性中毒（内源性、外源性） 内源性：氨、尿酸、乳酸、胆红素 外源性：止痛药、抗生素、镇静剂、兴奋剂 金属类、醇类、其它,39,血液透析,其它疾病： 肝性昏迷、肝肾昏迷、肝硬变顽固腹水 高尿酸血症、高胆红素血症等等,40,血液滤过（清除中大分子物质）,并不作为慢性肾衰常规治疗，但必须是定期应用,降低与预防慢性并发症的发生有帮助 降低PTH、改善钙磷代谢紊乱、预防淀粉样变,更适合于： 顽固性低血压、高血压心血管功能不稳 定患者治疗,41,血液灌流,机制：清除与蛋白、脂类相结合而血液透析 血液滤过不能清除的物质,42,适应证：清除外源性和内源性毒物、药物、代谢产物 与血透串联治疗尿毒症周围神经病变等并发症,血浆置换/免疫吸附,机制：去除致病血浆或选择性的 去除血浆中的致病因子,适应证：风湿免疫疾病 免疫性神经系统疾病 血液、消化、肾脏系统疾病等等,43,44,终末期肾病流行病学的概况,国内外血液净化现状,终末期肾病流行病学的概况(日本）,45,上世纪六十年代就有登记,国外透析登记发展概况,1964年，EDTA首次进行了欧洲多国肾脏资料登记 1968年日本开始每年进行一次全国长期透析治疗状况的调查 1972年加拿大开始对ESRF登记，首次报告于1974年 1989年美国国家数据信息系统（USRDS)，每年报告ESRF的发病率、患病率、死亡率、病因、患者特征等 1997年国际肾脏数据登记联盟（IFRR),2002年全球有86个国家和地区加入该联盟,46,中国血液透析概况,缺乏全国终末期肾衰竭的发病率 (incidence) 、患病率(prevalence) 死亡率、病因等重要资料,2006年中国肾脏病专业委员会委托 上海质控中心建立全国透析登记网络,47,2008年CSBP透析登记状况 （Chinese Society of Blood Purification,CSBP),48,全国31个省、自治区及直辖市 应答率87（4省未参加登记）,（1999年应答率50）,终末期肾病发病率/百万人口,281.84pmp,299.94pmp,上海（2006）,广东省（2005）,北京（2006）,87.83pmp,美国（2001）,336pmp,上海（2007）,96.75pmp,日本国（2007）,285pmp,49,中国血液透析概況 （至2008.12不完全統計）,在中国需接受透析治疗的患者每年 15-36.7%速度递增 但至今接受肾脏替代治疗的患者不足总数的10%,50,2007、2008年我国ESRD透析总数,51,透析患者65074,透析患者102863,2007年.2008年我国ESRD患病率,52,点患病率51.7,点患病率79.1,2007每百万人口,2008每百万人口,日本、上海、全国点患病率变化/PMP,中国、日本血液透析概況,至2008.12統計 日本人口1亿2千万 接受肾脏替代治疗的患者总数为294473人,至2008.12不完全統計 中国人口13亿 接受透析治疗的患者总数为102863人 包括腹膜透析,54,中国、日本慢性透析患者数的年变化,医疗保险状况,2005年,医疗保