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文档简介
术后肝功能障碍 (postoperative hepatic insufficiency),王 怀 泉,概念,各种致肝损伤因素使肝细胞(肝实质细胞和枯否细胞)发生严重损害,使其代谢、分泌、解毒与免疫功能发生严重障碍,机体出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征。 其晚期阶段称为肝衰竭,临床主要表现为肝性脑病和肝肾综合征。,肝功能不全的病因与分类,肝功能障碍的原因及临床特征,一 胆红素血症 1.原因:大手术或大量输血后胆红素负荷或肝脏清除能力 胆红素负荷 :溶血、脓毒血症、大血肿吸收、输血 肝脏清除能力:低氧血症、循环衰竭、其他因素 2.表现:重度黄疸、伴碱性磷酸酶升高,或兼有不同程度的血内转 氨酶变化,肝功衰竭少见,黄疸恢复较慢、逐步消退 二 肝炎 (一) 缺血性肝炎 1.原因:麻醉或手术致休克、低BP术后急性肝小叶中央大片坏死 2.表现:血内转氨酶水平急剧升高,但黄疸常不严重 3.特点:非真正的炎性坏死,如无其他并发症,多几日内恢复 4.鉴别:缺血性肝炎,术后数日内症状最重 病毒性肝炎,很少在术后两周内发病,(二)与吸入麻醉药物相关的肝损害 1.氟烷相关性肝损害 (1) 氟烷相关性肝损害的分型及临床特征 型:原因:与氟烷肝脏生物转化过程中还原反应过度有关 特点:常用氟烷24h内出现,肝功仅轻度异常,持续仅一周 左右,并发症少见,无须特殊治疗可自愈 型:氟烷性肝炎,多氟烷麻醉后810天出现肝炎的临床表现 治疗:对症处理,死亡率50%,有条件可考虑原位肝移植术 发病机理:氟烷代谢物作为半抗原诱发的免疫反应所致 (2) 预防:避免使用:既往用后曾出现不明原因黄疸, 两次使 用间时距太短, 肥胖患者慎用, 中年女性, 肝炎 或肝功损害者,2.其他吸入麻醉药物的肝损害 (1) Enflurane与Isoflurane:发生率明显低于氟烷。 原因:代谢率低于氟烷,代谢方式不同 (2)七氟醚与地氟醚:使用不长,有待进一步评价 (3)甲氧氟烷:与氟烷性肝炎相似,有交叉敏感性,三、肝内胆汁淤滞,1.原因: 大手术,特别是腹部或心血管手术后 围术期长期胃肠外营养 急性无结石性胆囊炎或胰腺炎 2.机制:不明,急性肝衰竭 acute hepatic failure(AHF),定义:肝细胞迅速而大量坏死,使肝功能严重受损所引起的综合征,其特点是黄疸急剧加深,进行性神志改变直至昏迷,并有出血倾向、肾功能衰竭、血清转氨酶升高、凝血酶原时间显著延长等。,一、病因,1、肝炎病毒 2、其他病毒 3、药物、毒物、化学物质 4、缺血缺氧性肝坏死 5、急性脂肪变性综合征 6、肝重度幼稚细胞浸润,二、发病机制 病因不同机制不同 1.内毒素、病毒、免疫复合物刺激巨噬细胞、肝枯否细胞产生 大量白介素1、肿瘤坏死因子刺激T细胞产生干扰素(INF- ,INF-) 通过复杂的协同作用与连续反应造成肝细胞坏 死AHF 2.药物:治疗剂量内:个体变态反应或特异性体质所致 超剂量毒性反应 3.肝缺血、缺氧爆发性肝衰竭,老年人、休克病人 4.肝动脉结扎、栓塞治疗时,适应症选择不当或误伤主支肝血管 突然闭塞肝脏缺血AHF,三、临床表现,1.进行性全身乏力 2.消化道症状日趋显著,不因黄疸出现而减轻 3.黄疸迅速加深,凝血酶原时间显著胆碱酯酶活力明显血氨 4.特有的臭味、肝进行性缩小 5.早期以性格、行为改变的神经精神障碍(肝性脑病),晚期昏迷,黄疸的眼部表现,腹水,四、并发症 1.脑水肿 2.出血倾向与出血 3.肝肾综合征 4.电解质紊乱、酸碱失衡 5.内毒素血症及继发感染 6.心肺功能异常 7 .低血糖 8.腹水 9.感染,五、诊断,早期诊断是关键,依据如下 1.一般症状及消化道症状有逐渐加重的趋势 2.黄疸前期短,迅速加深,胆红素272340umol/L 3.性格、行为改变 4.皮肤粘膜出血 5.肝臭,肝缩小 6.脑电图异常,六、治疗 1.基础治疗: (1)绝对卧床休息,加强护理 (2)保证每日足够的热量和补充多种维生素 (3)适量补充新鲜血、新鲜血浆、白蛋白及各种凝血因子 (4)应用细胞活性药物 2.维持水电解质与酸碱平衡 3.促进肝细胞再生 4.肝性脑病的治疗 5.支持心、肺、肾功能,预防感染和出血 6.外科治疗: (1)血液净化疗法 (2)交换输血与血浆置换 (3)肝移植,肝移植术后常见问题及治疗原则,排斥反应 急性排斥反应 多见于术后57日 三联征 临床表现多部典型 治疗:大剂量激素冲击;再次肝移植 慢性排斥反应 术后6周到9个月
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