动脉瘤患者手术护理查房课件

主讲人：徐晓莉,动脉瘤患者围手术期护理查房,时间 ：2015-02-20 地点 ：主任办公室 参加人员：王丽娜 吕书霞 还雯 朱文文 杨烨 徐胜男 李亚男 倪晓娟 李洁 李兰 周曌 未参加人员： 阅读后签名： 主持人：王丽娜 主讲人：徐晓莉,颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。其主要症状多由出血引起，部分因瘤体压迫、动脉痉挛及栓塞所致。任何年龄均可发病，80%发生于脑底动脉环的前半部，多见于颈内动脉、前交通动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎基底动脉。,概述,分类按形状,囊 状 梭 型 不规则形,小 一般 大 巨大,小于 0.6 1.6 大于 0.5 1.5 2.5 2.5,单位cm,分类按大小,分型按病因,先天性动脉瘤 最为常见，占80-90%，大多呈囊状，多发生在脑底动脉环的分叉处 后天因素 与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤，占10-18% 感染性动脉瘤 又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5-2% 外伤性动脉瘤 又称假性动脉瘤，占0.5%左右,分型按部位,willis环前循环动脉瘤（85%） 颈内动脉（30%）、大脑前动脉（30%）、大脑中动脉（25%),willis环后循环动脉瘤（15%) 椎动脉(3%)、基底动脉(10%)、大脑后动脉(2%),脑底动脉环-Willis,在颅底蝶鞍上方的脚 间池内，下视丘及第三 脑室下方，围绕垂体柄 和乳头体，从视束下方 通过，在小脑幕及额叶 的内侧形成一个环形的 血管吻合,颅内动脉瘤破裂,动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见原因,颅内动脉瘤破裂的原因,1 剧烈运动 2 情绪激动,颅内动脉瘤破裂的原因,3 咳嗽、屏便,4 负重以及创伤,颅内动脉瘤破裂的原因,5 外科手术也是诱发动脉瘤破裂的主要原因,临床表现,1 出血症状 小型动脉瘤未破裂出血，无任何症状 发病急，剧烈头痛，频繁呕吐，大汗淋漓，也可出现意识障碍，甚至昏迷。体温可升高 部分病人因劳累，情绪激动等诱发出血，也有无明显诱因或在睡眠中发病的 约1/3的病人，动脉瘤破裂后因未及时诊治死亡,临床表现,2 压迫症状 动脉瘤出血后，脑血管痉挛，脑梗死，病人可出现偏瘫、失语。巨大动脉瘤影响到视路，病人可有视野障碍，间接光反应消失 有时局灶症状出现在出血之前，为动脉瘤破裂的前兆，如轻微偏头痛、继之出现动眼神经麻痹，此时应警惕随之而来的蛛网膜下腔出血,动眼神经麻痹 常见于后交通动脉瘤。表现为单侧眼险下垂，瞳孔散大，内收、上下活动受限,动脉瘤的分级（ Hunt-Hess）,0 无破裂 1 意识清楚，无神经功能缺损，有轻度头痛 2 意识清楚，中等度以上头痛，颈项强直，可有神经功能缺损 3 嗜睡，意识错乱，轻度的局灶性神经功能损 4 昏迷，中等度以上偏瘫，去大脑强直 5 深昏迷，去大脑强直,合并症,1 再出血 2 急性脑积水 3 心电图异常 4 电解质紊乱,辅助检查,1 CT检查： 出血急性期，CT确诊SAH阳性率极高，安全迅速可靠 出血一周后，CT不易诊断 直径小于1.0cm 的动脉CT不易查出,辅助检查,2 腰椎穿刺： CT不支持SAH时，可通过腰椎穿刺诊断。血性脑脊液的检出率为3%，可能诱发动脉瘤破裂出血，故一般不再作为确诊SAH 的首选,辅助检查,3 脑动脉造影 诊断出血源的“金标准”,阳性率为80-85% 优点：敏感度及特异性较高，可动态观察侧枝循环 缺点：有创性，DSA中引起再出血的比率为平均1-2%,6小时以内4.8%。故建议发病6小时后进行,辅助检查,4 CTA：敏感度相当于DSA 5 MRA：敏感度底于DSA，急性期检查不首选 优点：1.敏感度及特异性较高，可把握瘤周血管、骨的立体构造，开颅手术时的首选检查。 2.无创性。3.检查时间短 缺点：1.不能动态观察侧枝循环。2.小于 5mm 的动脉瘤，阴性率高,治 疗,1 保守治疗 2 手术治疗 开颅手术 血管内治疗,保守治疗,70%病人会死于动脉瘤再出血 第一次破裂，死亡达 3040%，半数在发病后48小时内死亡 发生再次出血者的死亡率 高达7080%,手术方法,1 开颅手术 夹闭 包裹 切除 动脉血管重建 载瘤动脉梗阻,2 血管内治疗 血管栓塞术 球囊闭塞 球囊辅助再塑形 支架弹簧圈联合技术,手术方法 动脉瘤夹闭术,颅内动脉瘤治疗的金标准,开颅直视处理动脉瘤的手术方法。用动脉瘤夹，夹闭动脉瘤颈部，并保护载瘤动脉的通畅性,颅内动脉瘤夹闭过程,手术方法 夹闭术,优缺点,有效防止再出血，可清除颅内出血，减轻脑血管痉挛 对设备及技术要求高，存在复杂动脉瘤显露困难，甚至无法暴露等问题 老年患者不能很好耐受开颅手术，不能作为最佳选择,手术方法 夹闭术,手术相关并发症,动脉瘤破裂 颅内血管痉挛 大面积脑梗死 脑神经损伤 脑脊液漏和脑膜炎,病史简介：,患者时成高，男，62岁，因“头晕、呕吐两小时”于2015年02-09收住本院神经内科，查头颅CT示：蛛网膜下腔出血，入院后于完善相关检查，予消炎、护胃、止血、脱水、营养等对症处理，02-09在DSA下行全脑血管造影，确诊为右后交通动脉瘤破裂。于02-10转入我科进一步治疗，于02-12 08:00在全麻下行“开颅脑动脉瘤夹闭术”，术后神志清，头部敷料干洁在位，置硬膜外引流管一根，留置导尿管畅，尿色淡黄，双腔鼻导管吸氧中，床边心电监测示窦性心律，尼莫地平泵以4ml/h泵入中，另一路丙戊酸钠泵以2ml/h泵入中，02-14拔除硬膜外引流管，02-24拔除尿管，小便自解，术后予抗炎，缓解血管痉挛，脱水降压，营养神经等对症处理。02-24停心电监测，停氧气。于03-02出院。,体格检查,体检：T：37度 P：70次分 R：20次分 BP：13090mmHg 既往史：无结核、肝炎史等传染病，无手术外伤史，无过敏史。 专科检查：神志清醒，发育正常，营养中等，平车推入病房，查体合作，皮肤粘膜无瘀点瘀斑，头颅未见畸形，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反射灵敏，伸舌居中，口角无歪斜，甲状腺未触及肿大，颈软，克氏征阴性，四肢肌力正常，生理反射存在，双侧巴氏征阴性。,护 理,1 术前护理 2 术后护理 3 出院指导,护 理术前护理,术前 2015-02-11 17:14 pc1:继发性出血 护理措施： 1、严密观察瞳孔意识及生命体征的变化 2、遵医嘱应用降颅内压药物 3、抬高床头1530 4、保持病室安静、减少搬动，进行护理操作时动作轻柔，避免不必 要的刺激 5、保持大便通畅 6、嘱病人勿剧烈咳嗽，进食时要小口慢喂，防止进食呛咳 7、如出现出血先兆，如意识加深、呕吐或瞳孔进行性散大， 应立即报告医生进行处理 8 、备齐各种抢救物品及药品 评价：截至目前未发生,护 理术前护理,20150211 pc2:脑疝 护理措施： 1、严密观察瞳孔意识及生命体征的变化 2、遵医嘱正确应用脱水降颅压药物 3、避免一切不良刺激，操作时动作轻柔 4、如出现意识加深、频繁呕吐等，应立即报告医生 5、备好抢救物品及药品 评价：截至目前未发生,护 理术前护理,20150212 10:30 p3:焦虑：与担心疾病预后有关 预期目标：1、病人能说出引起焦虑的原因 2、病人的焦虑感减轻或消失 护理措施：1、鼓励病人表达并耐心倾听其焦虑的原因，评估其程度 2、耐心讲解疾病及手术相关知识 3、发挥家属的作用，合理安排探视 4、必要时遵医嘱使用镇静剂 目标评价1、0211达到 2、0212达到,现存或潜在的护理问题及护理措施,02-12（一）清理呼吸道无效： 与术后抵抗力下降、无力咳嗽等有关,目标：1.病人能显示出有效咳嗽 2.能正确运用咳嗽排出痰液 措施：遵医嘱给氧吸入，观察呼吸、痰鸣音及有无缺氧的表现 给予定时拍背，示范深呼吸、有效咳嗽的方法，按时遵医嘱行雾化吸入，静脉推注或口服化痰药 指导适当床上活动 指导加强营养，增强咳嗽的力量 指导多饮温开水，以稀释痰液 保持病室空气清新 评价：1、02-12达到 2、02-13达到,02-12（二）疼痛：头痛与颅内高压，血液刺激脑膜或继发性闹血管痉挛有关,目标：1.缓解或解除疼痛 1.密切观察生命体征，神智，瞳孔的变化。 2.提供安静舒适的环境，限制探视，预防感冒。 3.心理护理。 4.评估疼痛的程度，观察疼痛时的伴随症状。 5.分散病人的注意力，如：听音乐、深呼吸。 6.选择正确的止痛方法。 7.病情允许时可抬高床头15-30。 评价：02-18达到,02-13（三）有组织灌注不足的危险： 与术后脑血管痉挛有关,目标：1.脑组织灌注不足的表现减轻 2.未出现神经系统功能障碍 措施：观察患者有无脑血管痉挛的症状，并遵医嘱合理使用扩血管药物：钙离子拮抗剂，如尼莫地平等。 术后监测血压，血压应保持略高水平。 视病情调整输液速度，抬高床头15-30度 保持引流管通畅 防止管道位置过高 过低 扭曲 ，并密切观察引流管道的量色 避免引起颅内高压的护理活动 保持情绪稳定，处理头痛等不适。 评价：02-15达到,02-16（四）便秘： 与术后长期卧床有关,目标：1.病人表现排便形态正常 2.病人及家属能描述预防便秘的措施及应对方法 培养定时排便的习惯。 保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入。 协助患者采取最佳的排便姿势，避免用力排便。 进行适当的腹部按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。 指导或协助患者正确使用简易通便法，如使用开塞露 评价：1、02-22达到 2、02-16达到,02-16（五）生活自理缺陷：与需长期卧床有关,目标：1.病人在帮助下可以进行活动. 2.病人卧床期间生活需要得到满足 措施：1.做好心理护理，讲解绝对卧床的重要性。 2.保持床单元整洁干燥，做好基础护理。 3.将物品放在易取出，待病情平稳时，鼓励病人自己拿取物品，刷牙洗脸，循序渐进 评价：02-23达到,02-17（六）知识缺乏：缺乏疾病相关知识及DSA检查与手术的相关知识,目标：1.病人及家属能讲出颅内再出血的预防知识 2.病人及家属能配合诊断性检查 治疗及护理的实施 措施：1.向患者及家属讲解疾病的发生，发展及预后 2.安慰患者，保持情绪稳定 3.介绍DSA检查和手术的意义及注意事项 4.讲解限制探视，提供舒适安静环境的重要性 评价：02-18达到,02-14（七）恐惧：与担心再出血，开颅手术及疾病预后有关,目标： 1.病人能正确采取减轻恐惧的方法 2.病人的恐惧感觉消失或减轻 措施：1.理解安慰患者，做好心理护理 2.主动介绍病区环境，创作安全舒适的环境 3.耐心讲解疾病及DSA，手术的相关知识 4.发挥家属的作用，合理安排探视 5.必要时遵医嘱使用镇静剂 评价：02-17达到,02-17（八）躯体移动障碍： 与头痛、卧床过久有关,目标：1.生活需要得到满足 2.未发生褥疮 静脉炎等并发症 措施：评估头痛的原因、程度、性质、部位，行心理护理，必要时遵医嘱给予止痛药 观察患者用药效果 协助患者取舒适卧位，鼓励患者适当床上活动，保持肢体功能位置，为患者进行肢体按摩 转移患者注意力，做好生活护理 指导病人增进营养，增加其活动耐力 评价：02-23达到,02-17（九）有皮肤完整性受损的危险： 与长期卧床，体温高汗液刺激有关,目标：1.病人的皮肤完整无损 2.病人能叙述褥疮的原因及预防方法 措施：1.保持床单位的清洁干燥，及时更换衣物 2.翻身时避免托、拉、拽，使用便盆时避免擦伤 3.定时翻身，按摩骨隆突出 4.加强营养支持 评价 ：02-23达到,02-13（十）潜在并发症：出血,目标：1.病人出血症状减轻 2.病人血压 颅内压维持正常，使再出血的可能减少到最低限度 措施：1.严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化。 2.嘱病人绝对卧床休息，提供安全、安静、舒适的环境。 3.病人严格制动，抬高床头15-30，以利于降低颅内压，减轻脑出血。 4.保持呼吸道通畅。 5.遵医嘱控制血压，据血压调节降压药物速度。防止血压波动太大诱发出血。 6.告知病人及家属容易诱发再出血的因素。 7.遵医嘱使用止血剂、脱水剂，维持血压。 评价：未发生,02-13（十一）潜在并发症：癫痫,目标：1.病人能述说发作先兆及诱因 2.病人发作减少或得以控制 3.无继发性损伤 措施：按时按量服用抗癫痫药 癫痫一旦发生，立即遵医嘱给予安定10-20mg缓慢静推(2-4mg/min) 保持呼吸道通畅，给予高流量给氧 注意保护病人 注意观察意识、瞳孔、生命体征的变化 大、小便失禁者做好相应护理 做好心理护理 评价：未发生,02-13（十二）潜在并发症：脑血管痉挛,目标：及时治疗，减轻脑水肿 措施：三高疗法：高血压 高