围手术斯抗菌药物使用课件

前言 抗菌素发展历程与耐药菌斗争史 围手术期滥用抗菌药物问题 预防SSI主要措施； 围术期抗菌药物的临床合理应用 各类手术预防用药选择 围手术期抗菌药物使用管理措施。,1945年 Fleming，Florey及Chain获诺贝尔医学奖,他们使青霉素G正式进入大规模工业生产阶段，并应用于临床,第二次世界大战期间，挽救了95%伤口感染患者的生命,世纪之吻,抗菌药物的不断研发和应用，治愈并挽救了无数患者的生命；但是，细菌耐药已经成为全球的公共卫生学问题。 我国细菌耐药的严重程度已位居世界前列!国内每年有20万人死于药品不良反应，其中的40死于抗菌药物滥用。,男性 54岁， 胆囊摘除术后一直发热伴低血压，血与尿培养示：大肠埃希菌（ESBL），MRI示胸腰椎骨髓炎，活检示大肠埃希菌（ESBL），经手术和药物治疗，效果不佳，反复发作。 我院耐药菌大肠埃希菌（ESBL）检测占首位。,国内200多篇文献显示 围术期抗菌药物使用率90-100%，以普外明显；其中有报道无指征给药高达57.8%。 I类切口预防用药率高于70%。 肖永红报道 我国外科手术患者无论手术切口状态,抗菌药物应用的比例95%,围手术期滥用抗菌药物问题突出,围手术期 滥用抗菌药物 现象,不按药代给药,用药级别过高,病原送检率低,品种选择不当,常见围手术期滥用抗菌药物的表现,围术期抗菌药物的临床合理应用,手术部位感染SSI 指发生在手术切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿等，约占全部医院感染的15%，占外科病人医院感染的35-40%。,概念,围手术期 指以手术治疗为中心，包含术前、术中及术后的一段时间，即从确定手术时起，直到与本次手术有关的治疗基本结束为止，时间长短可因不同疾病及手术方式有所不同。一般术前3-7天至术后7-14天。,总原则： safety 安全；efficacy 有效； economic价廉；Convenience方便。,安全：用药基本前提； 有效：用药首要目标 ； 经济：尽可能低成本获最大治疗效益； 方便：口服、肌注、静脉 提高依从性；,抗菌药物合理应用原则,围术期合理应用抗菌药物三要素,熟悉常见手术部位可能的病原菌分布； 对抗菌药物的了解； 对机体生理病理免疫状态的了解；,现代研究证实：人体各部位存在大量的微生物（如皮肤、口、咽、肠道等），这些微生物在人体细胞上定居、生长和繁殖的现象称“定植”，定植的细菌称“正常菌群”。 正常菌群对保持人体微生态平衡和内环境的稳定有重要作用 微生态失调引起：菌群失调、定位转移和内源性感染 微生物的致病性是相对的, 常见病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡球菌)。 其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。 在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。,SSI细菌学, SSI病原菌多来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带多为革兰阳性球菌；会阴及腹股沟区，可被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌；胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，以革兰阴性肠道杆菌为主，结直肠和阴道合并有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)分布。,糖肽类,抗菌药物 分类,-内酰胺类,氨基糖甙类,大环内酯类,林可霉素,喹诺酮类,抗结核药,抗真菌药,作用于细菌细胞壁 繁殖期杀菌剂 时间依赖抗菌药物 包括：青霉素类, 头孢菌素类, 碳氢酶烯，头霉素类及其他-内酰胺类 一、二代以及个别三代头孢菌素推荐作为围术期预防用药,抗菌活性: 窄谱抗阴性杆菌 代表品种: 美洛西林,替卡西林,抗菌活性: 治疗阴性杆菌,铜绿假 单孢菌(氨基青霉素 除外)感染 代表品种: 氨苄西林,阿莫西林, 羧苄西林,哌拉西林,抗菌活性: 用于耐药金黄色葡萄 球菌的感染 代表品种: 甲氧西林,苯唑类 青霉素,抗菌活性: 用于轻度呼吸道感染 代表品种: 青霉素V,头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性 第一代头孢菌素（） 第二代头孢菌素 第三代头孢菌素 第四代头孢菌素,作用于需氧G+球菌，极少数G-杆菌有作用。注射剂包括头孢唑林、头孢硫咪、头孢拉定等；口服包括头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等,一代,对G+球菌活性一代，部分G-杆菌有抗菌活性。注射剂：头孢呋辛、头孢替安等，口服剂：头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等.头孢美唑、头孢西丁为头霉素类，其抗菌谱类二代头孢，但有良好的抗厌氧菌活性。,二代,头孢菌素类抗生素,三代,四代,对肠杆菌科作用相似于三代，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等部分菌株作用优于三代，铜绿假单胞菌作用与头孢他啶相仿，金葡菌等的作用较三代略强.厌氧菌作用 。品种：头孢吡肟.用于敏感菌所致的急性中、重度感染。,对G-杆菌具强大抗菌活性.注射剂：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等，口服：头孢克肟和头孢泊肟酯等,常用品种名称 药效学特点 头霉素类 头孢西丁 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差 氧头孢烯类 拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效 单环类 氨曲南（君刻单） 抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶 碳青霉素烯类 亚胺培南/西司他丁 超广谱抗菌（但对MRSA、 （泰能） 嗜麦芽窄食单胞菌效差） 美罗培南（美平）,其他内酰胺类,氨基糖苷类抗生素,作用于细菌核糖体，抑制蛋白质合成，静止期杀菌剂 碱性环境中作用较强，浓度依赖性抗生素 包括：庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星、异帕米星 对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用 血浆蛋白结合率低（10%），治疗窗窄，不推荐作为手术预防用药,化学合成抗菌药物，主要作用于细菌DNA旋转酶而抑制蛋白质合成 为广谱杀菌剂，主要用于泌尿道及肠道感染 某些品种对结核杆菌、支原体、衣原体及厌氧菌有效 脑脊液中可达有效浓度 孕妇和小儿骨骼发育不良者不宜应用 大剂量快速静注可引起抽搐 除泌尿系统手术外，不推荐手术预防用药；但对内酰胺类过敏者可适当选用,适 应 症,用于耐药G+菌所致的严重感染，尤其MRSA或MRCNS及肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染； 青霉素类过敏者的严重G+菌感染； 粒细胞缺乏症高度怀疑G+菌感染的患者； 口服甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎 不宜用于：（1）预防用药；（2）MRSA带菌者；（3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（4）局部用药。,常用品种名称 药效学特点 大环内酯类 抗菌谱窄，与青霉素相似 红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物 罗红霉素 抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少 克拉霉素 对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素 地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h 阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高 （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞） 泰利霉素 消除了诱导耐药性 喹红霉素 抗PRP、金葡菌优于红霉素、阿齐霉素,常用品种名称 药效学特点 四环素类 仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染 氯霉素类 用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染 林可霉素类 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染 糖肽类抗生素 万古霉素 抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物 去甲万古霉素，壁霉素（teicoplanin）活性强于万古 磷霉素 抗菌谱广、安全性好 硝基咪唑类 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑 抗真菌药 二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、 伏立康唑、卡泊芬净,特殊生理状态 老年人 新生儿 儿童 孕妇 授乳妇 特殊病理状态 肝功能不全 肾功能不全 免疫功能缺陷,是否需要预防用药？ 预防用药的目的？预防哪些感染？ 何时开始用药？要用多长时间？ 如何选择抗菌药物？,Host Factors Older age Obesity Malnutrition Diabetes mellitus Immunocompromising diseases or therapies Presence of other infections Skin diseases,Preoperative Factors Prolonged pre-op stay Shaving the skin Inadequate antibiotic prophylaxis,Surgical Factors Inadequate skin antisepsis Emergency procedure Prosthetic implants Prolonged procedure Use of drains Poor technique Unexpected contamination,Environmental Factors Staph. or Strep. carrier Excessive activity in OR Contaminated antiseptics Inadequate ventilation Inadequately sterilized equipment,手术前预防性使用抗菌药物 维持正常血糖水平 手术部位供氧充分 维持正常体温 手术前用电剪去毛 洗手 良好的外科技巧 病人因素 缩短术前住院时间, 病人术前已有3 种危险因素。 污染或严重污染的手术切口。 手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）（或一般手术2h) 。, II、III类切口，有易感因素、手术创伤大及时间长的I类切口。 类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防,外科预防用药指征,根据SSI病原学特点应针对金葡菌选用药物。除泌尿系统手术外，其余手术避免选用喹诺酮类抗菌药物作为预防用药。,术前0.51小时给药。手术时间超过3小时，或失血量1500 ml，术中给予第2剂。 应静脉给药，30min滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。 肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。,预防用药时间不超过24-48小时。手术时间2小时的清洁手术，术前用药一次可。 器官移植病人，术后需用药数天(35d)。 如特殊情况（例：污染手术、留置管道等）需延长用药时间需在病程记录上写出充分理由。,局部抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡。 不应将日常全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）。 抗菌药物缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处。,局部用药,预防用药易犯的错误,选药不当（如缺乏针对性等）,时间太长（如择期术后用药多日等）,时机不当（如手术结束后再用药等）,易犯的错误,病人 女，40岁。 诊断：胆囊结石，慢性胆囊炎；肝内外胆管结石，慢性胆囊炎；胆管扩张，胆总管结石。 手术：胆囊切除术、胆总管扩张、T管引流、术中胆道镜、肝左外叶切除术、右后肝叶部分切除术。手术顺利。,病程中无任何急性感染的征象记录 预防性使用抗菌药物： 先锋必、哌斯欣（帕珠沙星）、创成（依替米星）三种药物联合应用。 持续用药11天（至出院）。 问题：？,品种选择错误（预防用药档次过高） 围术期预防用药方法错误 不合理联用 疗程过长 喹诺酮类抗菌药物用法错误（帕珠沙星每日用药三次）,主要问题,缩短术前住院时间，减少院内固有致病菌的定植。 充分术前准备，使病人处于最佳状态，如控制糖 尿病、改善营养不良状况、积极治疗原发病等。 严格掌握无菌操作技术，细致操作，爱护组织， 彻底止血，减少异物残留、血块、死腔等。,预防SSI的其他措施,手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率。 毛发稀疏部位无须剃毛。 用电推去毛比用剃刀剃毛好。 毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛。,备皮问题,可放可不放的引流物或管道尽量不放 尽量采用密闭式引流 尽早拔除不起作用的引流 长时间放置引流物不是持续应用预防性抗 菌药物的指征。,引流问题,（一）设立抗菌药物管理工作组 医疗机构应由医务、感染、药学、临床微生物、医院感染管理、信息、质量控制、护理等多学科专家组成抗菌药物管理工作组，多部门、多学科共同合作，各部门职责、分工明确，并明确管理工作的牵头单位。 （二）建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队 建立包括感染性疾病、药学、临床微生物、医院感染管理等相关专业人员组成的专业