常见心律失常的诊断及治疗课件

常见心律失常的诊断与治疗,内科心血管中心 雷玉华,心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常,心律失常有功能性的、器质性的；有无害的、有有害的 临床工作的重点是正确诊断心律失常，正确判断心律失常的临床意义,心律失常的常见原因及发病机理,心肌损伤：心肌炎症、缺血、退变、纤维化等 电解质紊乱：低钾、低镁 心功能不全：特别是心室功能不全 心脏结构异常：如房室旁路、右室发育不良 自主神经功能紊乱：迷走或交感神经张力增高 药物影响：如抗心律失常药物、强心、利尿剂,判断心律失常是器质性或功能性的依据,心脏有无器质性改变 心律失常的种类与类型 年龄 症状 电解质紊乱 药物,器质性心脏病所发生的心律失常多为器质性的，心脏正常的人所发生的心律失常多为功能性的,以下的心律失常多为器质性,室颤、室扑、室性自主心律、室速（尖端扭转型、多型性） 多型性、多源、成串（对）室早 度型以上的房室传导阻滞 预激并房颤，房扑、紊乱性心房律 窦性停搏、严重窦性心动过缓,判断心律失常是良性或恶性的依据,心脏病基础 恶性心律失常,心 脏 病 基 础,急性心肌缺血、坏死、急性炎症患者发生心律失常可能发展为恶性心律失常，应积极治疗 心脏扩大、心功能不全患者出现心律失常，特别是室性心律失常可能发展为恶性心律失常，应积极治疗 心脏正常者很少因心律失常猝死,恶 性 心 律 失 常,心室颤动 室速 窦性停搏 度型以上的房室传导阻滞 任何并发休克或心衰的心律失常,常见心律失常的诊断与治疗,窦性心律失常,窦性心动过速,窦性心率90次/分 处理原则：积极寻找病因，去除诱 因, 针对心动过速不需特殊治疗,窦性心动过缓,窦性心率50次/分 处理原则：积极寻找与治疗病因，生理性窦缓若无症状可不予特殊治疗。病理性窦缓除积极治疗病因及诱因外，若有心排血量不足症状，可用抑制迷走神经或兴奋交感神经的药物，严重病人需行永久性心脏起搏器植入术,窦性停搏、窦性静止、窦房传导阻滞,诊断方法 依据心电图诊断 病因 可为功能性或器质性 处理原则 同窦性心动过缓,窦性停搏,病态窦房结综合征,临床特点 可表现为严重而持续的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞、慢-快综合征等多种心律失常 处理原则 无明显心动过缓症状可定期复查，有症状的需行心脏起搏器治疗。慢-快综合征应在起搏器植入的情况下给予控制快速心律失常的药物,早 搏,房 性 早 搏,临床意义 房性早搏可见于正常人，但与室性早搏相比，病理意义更大，约2/3的房早是器质性的 处 理 原 则 针对早搏无需特殊治疗，主要治疗病因，若症状明显可选用-受体阻滞剂等药物,交 界 性 早搏,临床意义 比较少见，可为功能性或器质性 处 理 原 则 早搏本身常无需特殊治疗,室性早搏,临床意义 最为常见的心律失常，亦是最常见的功能性心律失常,处 理 原 则,多数偶发室早无特殊意义，成对、频发、多源、特宽、特矮、R on T现象的室早可为器质性心脏病的表现，甚至是室速、室颤的先兆，应积极治疗原发病。特别是出现在急性心肌梗死、急性心肌炎的病人时，要给予积极的抗心律失常药物治疗。,心 动 过 速,分 类,快速室上性心动过速 1.窦性心动过速； 2.房性心动过速； 3.阵发性室上性心动过速； 4.房颤、房扑伴快室率。 快速室性心动过速 1.室性心动过速； 2.室扑、室颤；,房性心动过速,分类 1.触发性、自律性、折返性； 2.短阵自限性、阵发持续性、无休止性、阵发性伴房室阻滞； 诊断 根据心电图诊断,阵发性室上性心动过速,诊断 临床表现 突发突止、反复发作； 心电图表现 窄QRS，节律整齐，心率多为130- 220bpm之间，RPPR。 分类 房室结双径路并房室结折返性心动过速 显性或隐匿性房室旁道并房室折返性心动过速,阵发性室上性心动过速,处理 1.物理方法：兴奋迷走神经（Valsava动作、颈动脉窦按摩、潜水反射、呕吐反射等）； 2.药物方法：常用异搏定、腺苷、ATP、心律平、可达龙等； 3.食道调搏超速抑制； 4.电复律； 5.射频消融术根治。,房颤、房扑伴快室率,诊断 心电图表现典型，易于诊断。,快速房颤,房颤不良影响,心房失去有效收缩，使心室充盈减少，心输出量减少15-40%。加重或诱发心绞痛、心力衰竭，易引起心房内血栓形成。,房颤、房扑伴快室率,处理原则 血液动力学不稳定：立即电转复；包括预激伴房颤、房扑。 血液动力学稳定： 1.药物控制室率； 心功能正常选用：地高辛、阻滞剂、钙拮抗剂及III类抗心律失常药物（静脉胺碘酮）。 心功能不全选用：地高辛、地尔硫卓及胺碘酮。 2. 药物转复为窦律： 心功能正常选用：普罗帕酮、普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮等 心功能不全选用：胺碘酮。,房颤的特殊治疗,房颤持续48小时 复律前华法令抗凝3周，复律后维持4周，维持INR23； 或通过TEE（经食道超声）排除血栓后再复律。 3.其他治疗：预激伴房颤、房扑患者行RFCA阻断旁道；特发性房颤可行RFCA术肺静脉电隔离； 峡部依赖型房扑可行RFCA术根治；外科迷宫手术等。,室性心动过速,心电图特点： 3个或3个以上的室性早搏连续出现，QRS波宽大畸形，ST-T波与QRS主波方向相反，心率100-250次/分，心律规则或不完全规则。房室分离，可见心室夺获及室性融合波,室性心动过速,室上速伴差传与室速的鉴别,1.心室夺获和/或室性融合波支持VT； 2.发作图形与室性早搏形态一致支持VT； 3.胸导同向支持VT； 4.宽QRS0.14s支持VT； 5.房室分离支持VT； 6. RBBB时V6为QS或R/S30ms或RS间期60ms支持VT 。,室 扑,心电图特点：P-QRS-T波群消失，代之以规则、连续的、快速的、大幅度的“正旋曲线样”波形。与快速单型室速波形相似，只是QRS-T波群不易分辨，波形时间更宽，频率多为180-250次/分。不纯室扑在室扑图形中夹杂有室颤波形,室 颤,心电图特点：P-QRS-T波群消失，代之以快速、波形、振幅、时距绝对不相同的颤动波，频率多为180-500次/分。颤动波的波形可粗细不同,处 理 原 则,立即心脏按压、吸氧，同时准备电除颤。抢救原则同心跳骤停,传 导 阻 滞,房室传导阻滞,心电图特点： I度房室传导阻滞：P-R间期延长，成人大于0.20秒，儿童大于0.18秒。 II度房室传导阻滞：II度I型表现为PR间期逐渐延长，相邻的RR间期逐渐缩短，至QRS波脱落。II度II型表现为P-R间期固定加部分心室漏搏，房室传导比例可固定或不固定。下传的QRS波形态正常或伴束支传导阻滞,III度（完全）房室传导阻滞：表现为心房与心室脱节，心房率快于心室率，心房律可为窦性、房性、房室交界性，心室律为阻滞部位以下的逸搏心律。,处 理 原 则,I度及II度I型房室传导阻滞若心室率不太慢，可不予特殊处理。II度II型以上的房室传导阻滞若心室率明显缓慢，伴有血流动力学障碍，应给予及时治疗，可用药物提高心室率（阿托品、异丙肾上腺素），若治疗效果不佳或症状严重应及时行心脏起搏器植入术。,室 内 传 导 阻 滞,心电图特点： 右束支阻滞：V1导联为rsR型，V5、V6导联呈qRS型，S波宽钝。QRS波增宽，继发性ST-T改变，表现为T波与主波方向相反。 左束支阻滞：V1、V2导联呈QS或rS型，V5、V6导联R波宽大有切迹，其前无q波，QRS波增宽，继发性ST-T改变，表现为T波与主波方向相反,左前分支阻滞：I 、aVL导联呈qR型，II 、III 、aVF导联呈rS型。电轴左偏达-4590度。 左后分支阻滞：I 、aVL导联呈rS型，II 、III