小儿结核病知识课件

2019/5/23,5年制,小 儿 结 核 病 (tuberculosis for children),四川大学华西第二医院儿科 万朝敏,2019/5/23,5年制,主要内容：,结核病的概括 儿童结核病的特点 流行病学 临床类型、表现 诊断的特点 治疗的特点,2019/5/23,5年制,一. 概况,结核病是由结核杆菌引起的慢性传染性疾病 严重危害人们健康的疾病 感染率高,Source: WHO 2002.,Estimated TB Incidence Rates, 2000,2019/5/23,5年制,国内外流行状况 (WHO Report 2002),世界总人口的1/3有潜在TB感染 2003年 （每10万人） 新病人 140，其中涂片阳性 62 HIV感染人群 11 患病率 245, 涂片阳性 109 死亡率 28 中国 150万/年，西部12省、市、自治 区比全国平均高24.4%,2019/5/23,5年制,目标：,2005年，发现 70% 涂片阳性病例 2005年成功治疗 85%的病例 到2015年, 发病率下降 1990-2015年, TB患病率和死亡数减半,2019/5/23,5年制,2019/5/23,5年制,原因:,HIV流行 发达国家发病急剧上升 HLA-BW35抗原者发生TB高达7倍 TB耐药菌增加平均39.9% (初治耐药31.7%, 复治耐药47.8%),2019/5/23,5年制,二.病因及发病机理,病原 分枝杆菌 抗酸性 生长缓慢，37C培养4-6周 分型：牛型和人型,2019/5/23,5年制,传染途径,呼吸道为主要传播途径 消化道感染很少 皮肤及胎盘传播极少,2019/5/23,5年制,发病机理,呼吸道,TB,进展,血行播散,2019/5/23,5年制,结核菌在儿童中的三种表现形式,TB,暴露 Exposure,感染 Infection,病人 Disease,2019/5/23,5年制,Exposure,Exposure (close contact) TB, PPD negative,2019/5/23,5年制,暴露 Exposure ：,与结核病人接触后，PPD皮试（-），胸片和症状体征（-），三月后PPD皮试可能阳性，成为感染者。 在5岁的小儿可能在PPD皮试尚未反应的三月内发展成为严重的结核病（包括结核性脑膜炎和粟粒性结核。 在5岁的小儿主张INH预防治疗，直到感染排除。,2019/5/23,5年制,TB infection,Person: Not ill Not contagious Germs: Sleeping but still alive Surrounded (walled off) by bodys defense system,2019/5/23,5年制,感染 Infection：,PPD皮试呈阳性反应 无临床症状和体征 胸片正常或在肺实质和局部淋巴结纤维化或钙化,2019/5/23,5年制,Germs: Awake and multiply Cause damage Person: May feel sick,TB disease,2019/5/23,5年制,病人 Disease：,临床上具有结核病的症状、体征和胸片的改变。 临床表现的轻重和胸片的改变与患儿对TB菌的反应、感染TB菌的量有关，前者更为重要。 未治疗的小儿结核感染，40-50%在1-2年内发展成为结核病。,2019/5/23,5年制,Risk of Progression to Disease,Age 43% in infants (children 1year) 25% in children aged one to five years 15% in adolescents 10% in adults Malnutrition Immunosuppression, particularly HIV,2019/5/23,5年制,儿童TB的特点,浓厚感染 对TB菌高敏 淋巴系统广泛受累 全身播散-肺外结核 预后并非良性-青春期复发率高达12.7% 6周婴儿对结核菌无反应 小儿一旦感染多为活动性,2019/5/23,5年制,? ? ? ?,如何诊断小儿TB?,2019/5/23,5年制,病史: 结核中毒症状 结核接触史 卡介苗接种史 病前传染病史,2019/5/23,5年制,结核菌素试验(Mantoux test),致敏淋巴细胞和巨核细胞积聚在真皮的 血管周围, 在注射局部形成硬结 OT PPD Old Tuberculin Purified Protein Derivation 效价 蛋白含量未 稳定 作定量测定 有效期 42天 1年 红晕与硬结 红晕硬结 红晕=硬结,2019/5/23,5年制,方法:,2019/5/23,5年制,结果观察: Read reaction 48-72 hours after injection Measure only induration Record reaction in millimeters 结核菌素试验假阴性为10-25%,2019/5/23,5年制,3. 临床意义:,阳性反应 阴性反应 真阴性 假阴性 接种过卡介苗 未感染过结核 免疫抑制 结核感染 感染早期(4-8周) 试剂和操作技术 活动性感染,2019/5/23,5年制,疫苗反应与自然感染,疫苗反应 自然感染 局部反应 弱(5-9) 强(10) 硬结形态 软 色浅 边缘不整 硬 色深 边缘清楚 持续时间 短 长,2019/5/23,5年制,TB SKIN TEST,该试验是唯一发现无症状感染的 阴性结果不能排除结核病，10%的结核病儿为阴性，治疗后转阳 婴儿接种BCG，80-90%在5岁时为阴性 儿童期接种BCG，80-90%在15岁时为阴性,2019/5/23,5年制,Interpretation of tuberculin skin test reactions,2019/5/23,5年制,实验室检查,1. 病原学: 寻找结核菌,涂片敏感性30-40% (死菌) 培养结核菌,6-8周 BACTEC系统 标准化培养系统 原理: 测定分枝杆菌的产物.用于快速鉴别TB菌群与非典型分枝杆菌,分析生长指数.,2019/5/23,5年制,痰中查抗酸杆菌，成人70%阳性，小儿20%阳性。 小儿结核病的病原诊断来源，主要靠清晨空腹洗胃，查抗酸杆菌，阳性率30-50%， 婴儿可达70%。 肺外结核的阳性率50%。 支气管镜检阳性率低于洗胃，除非是支气管内膜结核和排除其他肺部疾病,2019/5/23,5年制,2.免疫学检测,评价:未取得满意的结果 1.抗体: 假阴性 (1) 免疫复合物的存在 (2) 局灶化TB病人,细胞免疫发育良好的TB病人 (3) 抑制性T细胞的增加,2019/5/23,5年制,假阳性: 相关抗原或决定簇的原故 (1) 广泛的TB感染 (2) 非TB分枝杆菌的感染 (3) 组织共同的交差感染 2 抗原: 痰或其他临床标本的TB菌抗原更有意义,Little value !,2019/5/23,5年制,血沉 协助判断活动性 X线检查 其他检查,2019/5/23,5年制,tuberculous lymphadenopathy.,Hilar tuberculosis,2019/5/23,5年制,原发型肺结核,结核菌初次侵入肺部后的原发感染 包括原发综合征和支气管淋巴结核 临床特点: 起病缓; 临床症状轻重不一; 肺部体征不明显,2019/5/23,5年制,治疗,敏感药物 A 快速繁殖菌 INH RFP SM B 间断繁殖菌 RFP C 慢速繁殖菌 PZA D 完全休眠菌 人体免疫,2019/5/23,5年制,短疗程 6-9月, 2-3联抗结核药 常用方案: 2HRZ/4HR 注意: 2月强化 4月巩固 两价半以上的杀菌药 必须有INH RF,2019/5/23,5年制,结核性脑膜炎,简称结脑, 是最严重结核之一. 多发生于3岁以内的婴幼儿 早期诊断及合理治疗是改善预后的关键. 临床表现: 典型病例起病较缓慢, 可分为三期,2019/5/23,5年制,Meningitis,脑积水 交通性和非交通性,脑压升高,脑水肿,血管炎,脑和颅神经损害,精氨酸、抗 利尿激素升高,2019/5/23,5年制,典型结脑的临床表现,2019/5/23,5年制,诊断:,早期诊断靠综合分析 最可靠诊断依据脑脊液中查见结核菌 早期诊断: 病史及临床表现 脑脊液* 外观清或毛玻璃状, 静止12-24小时后可有薄膜形成, 白细胞在50-500X106/L, 以淋巴细胞为主, 糖和氯化物同时降低.(结脑的典型改变),2019/5/23,5年制,X线检查: 有粟粒样改变对结脑的诊断很有帮助,2019/5/23,5年制,脑CT或 MRI扫描 脑积水, 脑室扩大等. 结核菌素试验 阳性有帮助, 阴性不能排除结脑.,2019/5/23,5年制,鉴别诊断:,化脓性脑膜炎 易混淆: 婴儿起病急的结脑 治疗不彻底的化脑,2019/5/23,5年制,2019/5/23,5年制,主要鉴别点: 化脑 结脑 病变部位 脑顶部 脑底部 颅神经损害 少有 常见 病原 化脓菌 结核菌 脑脊液氯化物 正常 低 抗化脑治疗 有效 无效,2019/5/23,5年制,2 病毒性脑膜炎,病程 脑脊液 蛋白轻度升高或正常,糖和氯化物正常.,2019/5/23,5年制,3. 隐球菌性脑膜炎,起病更慢 多有长期免疫功能低下 头痛突出 墨汁染色可找到菌体,2019/5/23,5年制,治疗,注意两个环节: 抗结核; 降颅压 一般治疗: 休息 营养 避免交叉感染 抗结核治疗 原则: 早期 适量 联合 规律 全程 分段,2019/5/23,5年制,1. 强化阶段 迅速杀灭大量结核菌 联合用易透过血脑屏障的杀菌药4联3-4月 2. 巩固治疗 消灭剩余的结核杆菌 2-3联 总疗程大于12月,2019/5/23,5年制,降颅压,脱水: 甘露醇 7-10天 减少脑脊液的产生: 乙酰唑胺 可用1-3月 侧脑室穿刺引流 腰穿减压和鞘内注射 分流术,2019/5/23,5年制,糖皮质激素,抑制炎症渗出; 减轻中毒症状; 有利于脑脊液循环 (1) decrease inflammation, especially in the subarachnoid space. (2) reduce cerebral and spinal cord oedema. (3) reduce inflammation of small blood vessels and therefore reduce damage from blood flow slowing to the underlying brain tissue. 足量1月后减量, 疗程8-12周.,2019/5/23,5年制,It is possible that steroids may harm TBM patients by suppressing the immune mechanism. Steroids may:,(1) suppress the immune response to mycobacteria, making the systemic effects worse; (2) reduce inflammation of the meninges, reducing drug penetration into the subarachnoid space; (3) cause gastrointestinal haemorrhage, electrolyte imbalance, hyperglycaemia, infections from fungi or bacteria, and psychosis.,2019/5/23,5年制,对症治疗,水电解质紊乱的处理 1. 稀释性低钠血症: 抗利尿激素分泌增多所致. 表现为尿少, 头痛 惊厥等, 治疗可用3%氯化钠, 并控制入水量 2. 脑性失盐综合症: 醛固酮分泌减少或促尿钠排泄激素增多, 排钠多, 尿钠高, 尿量不减少,治疗先用2:1等张含钠液补充体液,2019/5/23,5年制,结脑的预后,治