应用AO特殊钢板治疗74例近关节骨折体会.doc

应用AO特殊钢板治疗74例近关节骨折体会 作者：李贵坚， 陈仁春， 殷圣银， 陈亚洲【摘要】 目的：探讨AO特殊钢板在肢体近关节骨折的治疗效果。方法：2001年6月以来应用AO特殊钢板治疗肢体近关节骨折74例，其中股骨粗隆部骨折16例用动力螺钉（DHS）固定；股骨髁上、髁间骨折18例用髁钢板及动力螺钉（DCS）固定；肱骨外科颈骨折10例用T形支持钢板固定。结果：平均随访12个月，612个月后骨折均愈合。本组未出现手术并发症，关节功能恢复满意。结论：AO特殊钢板设计合理，组织相容性好，对复杂关节骨折能起到坚强固定，满足关节早期功能锻炼的作用，疗效优良。 【关键词】 AO钢板； 近关节骨折我科自2001年6月以来，应用AO特殊钢板治疗四肢近关节骨折74例，各种内固定物设计合理，近远期疗效满意，获得良好的关节功能恢复，现报告如下：1 资料与方法1.1 临床资料：本组74例，男58例女16例，其中股骨粗隆部骨折16，股骨髁间、髁上骨折18例，胫骨远端及外踝骨折22例，胫骨平台骨折6例，肱骨外科颈粉碎性骨折10例，肱骨远段骨折2例，闭合性骨折68例，开放性骨折6例，车祸致伤64例，自行滑倒伤10例，治疗方法均采用切开复位AO特殊钢板螺钉固定。1.2 手术方法：股骨粗隆部骨折经外侧入路，显露大粗隆，股骨颈基底，股骨干上段，先使骨折端复位，于大粗隆下方约3cm左右放置定位角仪，经角度仪紧贴股骨距上方钻入一枚导针，扩孔功丝后拧入粗螺纹钉，套入套筒钢板钻孔固定。股骨髁间，髁上骨折采用平卧位前外侧入路显露股骨下段至髁间前外侧面，将骨折复位后用髁钢板或动力髁螺钉（DCS）固定。胫骨平台骨折采用前外、内或内外双切口，复位后用12块T形或L形钢板进行托顶固定，胫骨远端及外踝骨折采用前外侧入路切开复位后用MAY解剖型腓侧胫骨远端钢板固定，同时用腓骨远端钢板固定外踝骨折，肱骨外科颈骨折采用前方途径Herry切口复位后用T型支持钢板、拉力螺钉固定，肱骨远段骨折采用后方入路，游离牵开保护尺神经后舌形切开肱三头肌显露骨折及肱骨内外髁，将骨折复位后用Y型钢板固定。6例开放性骨折均为股骨远端骨折，急诊清创并牵引1周后，手术切开复位内固定并同时行同侧髂骨取骨植骨。术后23d拔除引流管，2周后拆线。2 结果 平均随访1年（8个月至1年4个月），所有病例骨折均愈合，术后无伤口感染及神经血管损伤等并发症，未发现骨折不愈合情况。对于股骨远端及胫骨平台骨折病例，在术后1周以内行CPM，膝关节屈曲均大于110，肱骨外科颈骨折病例术后4周开始功能锻炼，肩关节外展达90以上，髋关节活动均在90以上，无髋内翻及肢体短缩病例，而踝关节及肘关节活动无明显受限。3 讨论3.1 AO特殊钢板螺钉固定是治疗近关节骨折最理想的方法：对于近关节骨折，由于近干骺端血运较好，骨折不愈合率较低，所以治疗的关键是保证骨折的解剖复位和坚强内固定，从而最大限度地恢复关节功能，在保证这两点的前提下再考虑最大限度地保护局部血运，如果一味追求血运保护而使关节面未达到解剖复位，那么骨折愈合的同时也带来了疼痛、活动障碍等创伤性关节炎的一系列症状。相反，若在解剖复位坚强内固定基础上出现骨折不愈合，晚期还可通过植骨、外源性BMP（骨形态发生蛋白）、经皮注射红骨髓1等处理方法以促进骨折愈合。本组74例手术获得解剖复位和坚强内固定，未加任何外固定，术后不但获得了良好的关节功能恢复，而且未发现骨折延迟愈合或不愈合病例。3.2 DHS是治疗股骨粗隆部骨折的良好方法：股骨粗隆部骨折内固定以前常用的方法有L-梯形钢板、L-角钢板、DHS、Gamma钉、麦氏鹅头钉等2。角度钢板治疗股骨粗隆部骨折并发症较多3，Gamma钉固定的股骨上端进行加载负荷时，髓内棒近端部位股骨干承受的应力异常增大，容易使该处交锁钉骨孔出现应力集中而致骨折4，麦氏鹅头钉抗弯力最小，约44.61kg，甚至不能承受身体重量5，且结构不牢固，容易发生钢板断裂，钉与钢板脱开造成骨折不连接或髋内翻，在骨折愈合时容易出现钉尖冒出股骨头进入关节腔3。DHS设计较符合髋部生物力学，它能承受280kg抗弯力5，且负重时粗螺钉可沿套筒滑动，对骨折面产生动力性加压作用。不易发生钉尖切割骨松质冒出股骨头现象。Radford6等通过对比后建议对目前粗隆间骨折仍推荐使用DHS。3.3 DCS及髁钢板是治疗股骨髁上、髁间骨折的理想方法：以前国内治疗股骨髁间骨折最常见的内固定方法有加压钢板+螺栓、L型髁钢板、L型髁钢板+螺栓等固定7，8。对单纯髁上骨折，L型钢板能起到良好的固定作用，但操作技术要求较高，在打进钢板横臂时如位置及角度方向掌握欠佳，有时可致关节面倾斜。AO股骨髁钢板因其特殊形态设计使操作极为方便，用前外侧入路显露股骨下段至髁间前外侧面，将骨折复位后髁钢板置于外侧，按钢板螺孔方向作垂直板面进钉即可达到牢固固定。AO动力髁螺钉+95钢板（DCS）治疗股骨髁间、髁上骨折，对远端骨折块有加压作用且可以在术后早期行关节功能康复训练，减少并发症的发生，是目前公认的最有效的方法9。3.4 采用AO技术的T型钢板是治疗胫骨平台骨折的有效方法：胫骨平台区域是由大量的松质骨及很薄的皮质骨包绕构成，由于力学的原因，易受到压力和剪力。若骨折在干骺端皮质骨的壳已粉碎，压应力趋向偏移或弯曲，以往单纯用拉力螺钉或骨栓不能克服这些剪式和弯曲的正常应力10。采用AO技术的T型或L型钢板能够对抗由于剪式和弯曲应力造成的轴向畸形，减少了胫骨平台骨折后创伤性关节炎和最大限度地恢复关节功能11。3.5 应用MAY解剖型钢板治疗胫骨远端骨折优点突出：胫骨下段骨干由三角形移行为四方形，骨骼形态特殊，普通钢板放置难以贴实起到满意的效果，且术中塑形折弯度过大或小均易造成骨折间隙增大，这也是临床上胫骨下段骨折延迟愈合或骨不连的原因之一。钢板折弯后折弯处极易发生疲劳断裂，造成手术失败。MAY解剖型腓侧胫骨远端钢板用于胫骨远端骨折的优点有：术中无须塑形；多平面的固定更加可靠；固定范围更大；断端加压；MAY解剖型钢板外形较薄且强度高，降低了切口闭合时因张力过大导致皮肤坏死的发生率；由于坚强的内固定保障，术后可以早期床上练习踝关节功能，减少了踝关节僵直的发生12。 总之，采用AO特殊钢板螺钉内固定治疗近关节骨折，其合理的设计及良好的塑形，使手术者操作时得心应手，对于患者骨折处均获得解剖复位和坚强内固定，不需任何外固定，术后尽早功能锻炼，获得了良好的关节功能恢复。且大部分特殊钢板DHS、DCS等均为钛合金材料，生物相容性好，可免除二次手术取钉的痛苦，可减轻患者经济和心理上的负担，为广大患者所接受。【参考文献】 1 李亚非，等.多次手术失败的股骨骨不连的治疗J.中国矫形外科杂志，2001，2 ：131-133.2 朱通伯，等.骨科手术学M.第2版.北京：人民卫生出版社，1998323-325.3 洪加源，等38例青壮年股骨粗隆间骨折的治疗J.中国矫形外科杂志，2001，3：285-286. 4 董天华.对骨折治疗中几个问题的意见J.中华骨科杂志，1996，16（4）：203.5 滕涛，等.三种固定股骨粗隆间骨折材料的临床应用与测试J.中国矫形外科杂志，2001，2：129-130.6 Radford PJ ,et al. A prospective randomized Cowparison of the DHS and the Gamma locking nail J.Bone Surg(Br)，1993,75:7897 张伟佳，等.股骨髁部骨折33例治疗分析J.骨与关节损伤杂志，1990，5：2368 李宝昌，等.股骨髁部粉碎骨折手术治疗J.中华骨科杂志，1997，17：3619 Marchan CR,Maestu.P,Rblance RP.Blade-plating of closed.displaced.Supraeoudylar fractures of the diseal fenaur with the aosy stemJ