开腹胆囊切除术预防胆道损伤的体会.doc

开腹胆囊切除术预防胆道损伤的体会 【摘要】 目的 探讨开腹胆囊切除术预防胆道损伤的防治方法。方法 回顾性总结170例开腹胆囊切除术的经验。结合文献复习分析胆道损伤可能发生的原因及其预防和处理。结果 170例开腹胆囊切除术无一例胆道损伤。结论 开腹胆囊切除术胆道损伤的预防是关键。损伤的处理应根据发生的时间、部位及程度等选择不同的方法。【关键词】 胆囊切除术；开腹；胆道；损伤 1999年2月2003年12月我科共施行开腹胆囊切除术170例，在医源性胆道损伤方面进行了有益的探讨，无一例胆道损伤。本文结合笔者经验及文献复习进行总结，作为开展开腹胆囊切除术防治医源性胆道损伤的借鉴。1 临床资料全组170例，男60例，女110例；年龄2578岁，平均48岁；慢性胆囊炎90例，急性胆囊炎75例，胆囊息肉2例，胆囊癌3例。全组均治愈出院，无一例胆道损伤。2 讨论自1982年Langenbuch首次成功施行开腹胆囊切除术以来，至今仍然公认其为经典的标准术式。但是开腹胆囊切除术中医源性胆道损伤发生率仍较高，不可忽视。据报道1开腹胆囊切除术胆道损伤发生率约为0.2%。因此熟悉开腹胆囊切除发生胆道损伤的原因而采取相应的预防措施至关重要。2.1 开腹胆囊切除术胆道损伤的原因2.1.1 病理因素 （1）胆囊炎反复发作致严重粘连，在急性炎症期局部炎症、水肿严重，极易在解剖胆囊三角时损伤胆道。（2）胆囊管或汇入部结石嵌顿所致胆囊管缺如、胆囊管与胆总管或胆总管粘连。（3）硬化挛缩性胆囊炎、Calot三角内融合性瘢痕、Mirizzi综合征。2.1.2 解剖因素 （1）胆囊动脉和胆管变异，出血或渗血多，误扎胆总管或肝总管。此时，不能盲目钳夹或切断，应吸尽术野积血，看清楚后再止血：如因显露不佳，可延长切口；（2）胆囊管过长，与胆总管并行，或胆囊管开口于右肝管，或胆囊管螺旋形开口胆管后壁。（3）Calot三角有副胆管，高位胆囊。2.1.3 操作视野欠清晰 （1）手术一味强调小切口，不能掌握小切口胆囊切除的适应证。（2）术野暴露不清，影响术者操作，妨碍解剖胆囊三角区的结构，易致胆道损伤。2.1.4 操作技术与人为因素 操作技术不熟练，手术操作不规范，术中疏忽大意，单纯追求速度而不注重质量，以及手术中麻醉不满意，腹肌紧张，显露不充分也是造成医源性胆囊损伤的原因。2.2 开腹胆囊切除术胆道损伤的预防2.2.1 注意手术时机和手术方式的选择 急性胆囊炎发作3天以内可行胆囊切除术；3天以后以保守治疗为宜，36个月后再予择期手术为要。非常困难的胆囊切除如血管、胆管有变异时，应廓清Calot三角以便充分显露，不钳夹、结扎与切断任何不明确的结构，术中胆管造影有助于明确解剖关系与是否存在胆管畸形。遇到难以切除的胆囊时切勿强行切除，应先切开胆囊壶腹部，吸尽胆汁，甚至需切开胆总管用胆道探子或导尿管作保护性引导，从腔内辨明胆囊管开口，弄清其汇入部后方可切除胆囊。确实无法切除时可在取尽结石后作胆囊造口或胆囊大部分切除术2。2.2.2 认真处理胆囊三角区粘连 胆囊三角区粘连过重、结构不清是发生医源性胆道损伤的重要原因。遇到这种情况，笔者认为应紧靠胆囊壶腹部向胆囊管方向分离，找到二者交界变细部位，确认胆囊颈和胆囊管的连续性。若壶腹部内侧与肝总管或右肝管形成无间隙粘连，此时可采取逆行，半逆行或胆囊大部分切除术3。2.2.3 仔细辨认胆囊管、肝总管、胆总管 “三管”关系手术时应将胆囊颈部向胆总管长轴垂直的方面适当牵引分离，以认真辨认胆囊管、肝总管、胆总管“三管”关系。为了弄清“三管”关系，现多数认为顺-逆结合法较好，剥离出胆囊管后先予套线牵引，暂缓结扎1。2.2.4 术中操作 在解剖不清或有出血时，切忌盲目分离切断和结扎，应清楚的解剖辨认和彻底止血。医源性胆道损伤往往发生在“简单易行”的胆囊切除与非常困难的胆囊切除时，前者无疑是反映术者的轻率和盲目自信，后者则需要具体分析原因。Maingot说：“一个容易的胆囊切除和缺乏熟练技巧，又过于自信而浮躁的外科医生构成了一种不幸的结合”1，重温这一名言至今仍有教学意义。2.2.5 其他 术野显露良好，要求麻醉完善，腹肌要松弛。此外，操作技术要熟练、规范。最重要的预防措施是用精湛的外科技术避免医源性损伤的发生4。2.3 开腹胆囊切除术胆道损伤的处理 胆道损伤后，约50%病人可因异常的胆汁外漏或结构改变而于术中及时发现，另一部分病人则因术后出现胆汁性腹膜炎或梗阻性黄疸而于术后数天至数周内开始被发现5。胆道损伤一经确认，即应及时手术。手术方法依据胆道损伤的时间、部位、程度而定。2.3.1 术后发现的胆道损伤可根据损伤情况做适当的一次性处理 例如小裂口或部分胆管壁被切开，横行缝合即可。如为胆管横断可予对端吻合，从远期疗效来看，对端吻合的结局最好。胆管缺损2cm时，只要轻游十二指肠后吻合无张力时，作对端吻合。但若两端靠拢时有张力，则应施行胆肠Roux-en-Y吻合术。无论作何种修复，T形支撑管的留置均很重要，一般应保持半年左右，以防发生晚期的胆管狭窄。2.3.2 术后23天内怀疑或发现胆管损伤时，应果断开腹探查 若胆管断端炎症反应尚轻，胆管壁组织相对正常，经修剪后仍可按上述原则处理。但经验表明，超过2天后发现的胆管损伤往往只能施行近端胆管外引流，待半年后肝门区炎症彻底消散，组织完全复原时再施行彻底性手术1。因此，外科医师必须牢记胆囊切除术是一个颇具危险性的手术，绝不可掉以轻心，要终生都保持警惕，认真对待每个病例。解剖Calot三角时尤应小心谨慎，切断胆囊管前要反复确认无误，除非有十分的把握，否则胆囊管应在最后方可离断。【参考文献】1 高根五.胆囊切除术中的肝外胆管损伤.腹部外科，2003，16：266-267.2 高根五.胆囊切除术.中国实用外科杂志，1999，19：634.3 陈训如，毛静熙，周正东，等.腹腔镜胆囊切除术中预