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椎间植骨内固定治疗胸腰椎结核的临床报告 作者：王广积，沈宁江，林明侠，王书成，林庆彪，王先安，符波【摘要】 目的 探讨胸腰椎结核的同期椎间植骨内固定术的临床疗效及安全性。方法 总结1999年8月至2007年5月期间收治的102 例胸腰椎结核患者，采用同期前路或前后路联合椎间植骨内固定治疗的经验。结果 经平均18个月随访，98 例患者得到了随访，有2 例术后结核复发，其余96 例脊柱结核均治愈，植骨全部骨性融合，融合时间平均为4.3个月，后凸矫正角度17，有1 例出现下肢神经刺激症状，取出内固定物后症状消失。结论 同期椎间植骨内固定治疗胸腰椎结核是安全和有效的，早期重建脊柱稳定性在脊柱结核外科治疗中具有重要意义。 【关键词】 脊柱结核；脊柱融合术；内固定；植骨近年胸腰椎结核发病率逐年上升，有相当一部分导致脊柱畸形及截瘫，对患者的生命质量造成了巨大影响。而临床上有关胸腰椎结核的外科手术治疗效果，各家报道不一。我们通过对本组病例进行总结，认为同期椎间植骨融合内固定治疗胸腰椎结核是可行和安全的，对重建脊柱的稳定性具有重要的意义。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组共98 例脊柱结核患者，其中男66 例，女32 例；年龄1660 岁，平均40.2 岁。所有患者均经X线片、CT或MRI检查，诊断为严重胸腰椎结核。表现有椎体严重破坏或塌陷、死骨形成、椎旁脓肿形成、后凸畸形及压迫脊髓等。其中胸椎结核42 例，胸腰椎结核22 例，腰椎结核34 例，平均累及椎体数为2.5个。术前脊柱后凸畸形角度1635，平均26。本组16 例合并脊髓损害，Frakel分级C级12 例，D级4 例。实验室检查：血沉28146 mm/h，血红蛋白81138 g/L。术前常规应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇和链霉素联合抗痨24周，待血沉恢复接近正常或持续明显下降，患者食欲明显好转时即可接受手术。 1.2 手术方法 本组病例均采用气管插管全身麻醉。胸椎结核采用肋骨切断经胸膜外或经胸入路，胸腰段及上腰椎采用侧前方肾切口，下腰椎采用倒“八”字腹膜外入路，还有后路同时融合固定切口。切口侧别的选择主要根据影像学表现，选择脓肿较大，组织破坏严重或硬膜囊受压严重的一侧进入。必要时也可以在另一侧切口单独清除腰大肌脓肿。术中显露病椎后仔细分离结扎横过脓肿壁或椎体的血管，切开脓肿壁，吸净脓液，彻底清除干酪样物质及肉芽组织、死骨、残留坏死的椎间盘组织。凿除病变椎骨直至正常新鲜松质骨，骨创面有明显渗血，注意清除脊柱对侧的结核脓液，对合并不全截瘫者应充分减压，打开椎管，解除硬膜囊的压迫。病灶周围反复用大量生理盐水冲洗。测量健康椎体间骨缺损高度，切取合适的髂骨或肋骨嵌入缺损处，进行自体植骨。椎体间适当撑开，纠正畸形，采用前路钉棒或钉板系统内固定。下腰椎先采用椎弓根钉棒系统内固定，椎弓根钉一定要置于健康椎体内，尽可能不要跨越太多椎体，必要时可置入病椎残留的无破坏椎体部分及健康的椎弓根里。局部应用链毒素2 g，异烟肼300 mg，放置引流管，如前后联合入路放置两条引流管，如胸膜破裂经胸手术则放置胸腔闭式引流。隔肌角切断者注意尽可能原位缝合，防止隔疝的发生，必要时胸腔和腹膜后同时置管引流。 1.3 术后处理 术后常规引流，观察引流液每24 h少于50 mL后拨除引流管。同术前化疗方案一样持续3个月后停用链霉素，继续三联抗痨，时间持续至少9个月。术后卧床46周，在胸腰围支具的保护下进行下地负重站立及行走训练。术后3周内每周复查血常规、血沉及肝功能，3周后每个月复查血沉、血常规和肝肾功能，3个月后复查X线片、CT、MRI等。本组98 例患者切口均一期愈合，无明显手术并发症。 2 结 果 本组98 例患者手术切口均一期愈合，术后随访1645个月，平均21个月，96 例血沉均恢复正常，腰背痛消失；有2 例脊柱结核术后复发，经再次手术清除病灶及取出内固定，术后再持续化疗1年，复查恢复正常；有1 例患者出现下肢神经刺激症状，取出内固定物后症状缓解。术后脊柱后凸角平均矫正16，其中不全瘫Frankel分级C级12 例中，有10 例恢复至E级，2 例恢复至D级，4 例D级患者均恢复至E级。神经功能恢复明显，未见植入物断裂、植骨块吸收等并发症发生。 3 讨 论 3.1 脊柱结核外科治疗的指征及时机 正规化疗是治疗脊柱结核的基本措施，一些骨结构破坏不严重的病例仅通过药物化疗即可治愈，并非一定需要手术干预1。外科手术治疗仅是脊柱结核综合治疗的一部分，不能完全替代有效而规则的化疗。一般认为，脊柱结核的外科治疗指征为：脊柱旁脓肿形成，椎体严重破坏，有死骨形成，脊柱后凸畸形造成神经功能损害及进展性后凸畸形，伴有明显节段不稳的患者等；而对年老体弱不能耐受手术者则视为手术禁忌证。手术时机的选择对手术的成败至关重要，患者术前至少应接受24周的有效抗结核药物治疗，一般应用链霉素、乙胺丁醇、利福平及异烟肼等四联药物抗痨，待血沉明显下降，结核中毒症状减轻，贫血改善及脊柱外结核控制后方可手术。药物治疗是脊柱结核治疗的基础，而外科手术则是很重要的辅助治疗。手术的目的是彻底清除病灶，脊髓充分减压，重建脊柱稳定性，坚强内固定的应用明显提高了脊柱结核的治疗效果。多数作者认为血沉小于60 mm/h时进行手术为佳，但对病情严重，神经功能受损呈进行性加重的患者应积极早期手术，因为病变范围大，病灶不清除彻底，血沉是很难恢复至正常的。观察本组98 例患者术后留置引流管，并无发现混合感染，也未发现窦道形成。作者认为传统脊柱结核治疗的基本原则应该遵循，包括全身治疗(休息、营养)，制动，正规化疗，而对于非手术治疗效果不佳者手术可适当积极。如果一味等待血沉降至更低或正常，可能贻误手术时机，造成椎体破坏及脓腔扩大，甚至形成窦道。张宏其等2认为对于截瘫进行性加重的患者，血沉未降至正常或化疗未满2周时行手术治疗是相对安全的。 3.2 脊柱结核外科重建脊柱稳定性的重要意义 金大地等3认为早期重建脊柱稳定性在脊柱结核外科治疗中具有重要意义。脊柱稳定性的维持与重建是脊柱结核远期疗效优劣的关键，只有达到脊柱结核病变部位的稳定，脊柱结核才能静止并最终愈合。李承球4对脊柱结核进行临床观察表明，脊柱结核术后复发的主要原因为脊柱稳定性的严重破坏，影响病椎之间的骨性愈合。本组1 例术后1年因为有神经刺激症状取出内固定，1年后脊柱结核复发，再次形成脓肿窦道，需重新手术病灶清除和内固定治疗。传统的脊柱结核外科治疗方法中强调有效的药物治疗，彻底的病灶清除，同时植骨，术后需长期卧床36个月制动或石膏床固定。术中使用坚强的前路或后路内固定有以下几个方面的优点：a)术后能够立即恢复脊柱稳定，可早期下床负重；b)有助于提高植骨融合率和缩短融合时间；c)有助于提高脊柱结核治愈率和缩短抗结核药物的治疗时间；d)可以纠正后凸畸形。至于内固定的安全性，多数的意见均认为一期植骨内固定并不会增加术后感染及结核扩散的发生率。在彻底清除结核病灶的基础上，前路同期椎间植骨内固定或前后联合同期植骨内固定，均能迅速、直接重建脊柱的稳定性，有利于植骨块的融合，使结核病灶迅速静止下来，防止复发。李立钧等5认为，内固定能早期重建脊柱的稳定性，矫正畸形，促进结核的静止，极大地缩短治疗周期，减少长期卧床并发症，改善患者生活质量，促进早期康复。 3.3 胸腰椎结核手术治疗中前后路内固定的选择 对于脊柱结核患者置入内固定的入路选择，目前有两种意见。前路内固定完成矫形内固定的目的，可减少手术创伤和手术失血，缩短了手术时间。有学者认为后路椎弓根内固定有更多的优越性，不仅创伤小，操作不复杂，而且能一次性完成，内固定物不直接放置于病灶内可避免感染扩散68。Yilmaz等9报道由于前路内固定需要明显延长前方切口，而且必须处理节段血管，相应的并发症也会随之增加。辛兵等10认为在严格手术指征的前提下一期病灶清除、减压、植骨，并应用前路内固定器，能够早期重建脊柱稳定性，矫正脊柱畸形，无明显并发症发生。通过本组病例的总结，我们认为前路内固定方式手术时间相对较短，但对病区干扰大，适宜于胸椎结核，或者是病史相对较长，后凸畸形严重的胸腰椎结核病例。对下腰椎椎体结核估计前路内固定困难也需选用后路固定，而对上胸椎结核病变由于椎弓根直径较小，后路椎弓根置入困难，我们主张前路一期病灶清除内固定。【参考文献】 1Nene A，Bhojraj S.Results of nonsurgical treatment of thoracic spinal tuberculosis in adultsJ.Spine J，2005，5(1)：7984.2张宏其，龙文荣，邓展生，等.影响一期手术治疗脊柱结核并截瘫患者疗效的相关因素J.中国脊柱脊髓杂志，2004，14(12)：722.3全大地，陈建庭，张浩，等.一期前路椎体间植骨内固定治疗胸腰椎结核J.中华外科杂志，2000，38(2)：900902.4李承球.脊柱结核的诊断和治疗进展J.颈腰痛杂志，1999，20(6)：161163.5李立钧，谭军，周炜，等.一期病灶清除同种异体骨移植治疗胸腰椎结核J.中国矫形外科杂志，2007，15(9)：648652.6马远征，陈兴，薛海兵，等.后路椎弓根系统内固定加前路植骨融合治疗胸腰椎结核J.中国脊椎脊柱杂志，2002，12(4)：254257.7郭立新，陈兴，马远征，等.侧前方病灶清除椎弓根内固定治疗胸腰椎后凸畸形J.中华骨科杂志，2002，22(11)：662665.8宋滇文，贾连顺，袁文，等.一期前后联合入路手术治疗胸腰椎脊柱结核J.脊柱外科杂志，2006，4(6)：3