温补脾肾化气行水法在水肿治疗中的应用心得.doc

【关键词】 温补脾肾；化气行水；水肿温补脾肾、化气行水法是治疗慢性、顽固性水肿的最主要法则之一。在临床工作中经常会遇到一些体质较差但水肿严重的患者,治疗颇为棘手,如心脏病、肺心病致心力衰竭而浮肿者以及慢性肾炎、肾病综合征、肝硬化水肿等患者,单纯运用西药治疗往往停药即复发,或出现耐药性而收效不佳。根据中医辨证,此类水肿多属脾肾阳虚、气化不利所致。据此,运用温补脾肾、化气行水法为主治疗,可获较好的远期疗效。1 脾肾在水液代谢中的作用 中医理论认为,水液代谢是以肺、脾、肾三脏为主进行的,而脾、肾两脏对水液代谢功能更为重要。因为在所有脏腑中,脾居“后天之本”的重要位置,脾胃不但为五脏六腑运送水液,同时还输送水谷的精微物质以营养周身；而肾为“先天之本”,肾阳不但履行肾司开阖之职以调节控制水液排泄,同时因肾为元阳、真火,有温煦鼓舞其它脏腑阳气的功能。在病态时,尤其是长期水肿状态时,脾、肾两脏的功能最容易受到损害。当水液不化而瘀阻于肌肤、四肢、腹腔等部位时,都会阻碍脾的运化,影响到肾司开阖的作用。对此,张景岳更有精辟论述：“水为至阴,故其本在肾；水从气化,故其标在肺；水最畏土,故其制在脾。”这些都说明了脾肾在水肿病机中居重要地位。2 脾肾阳虚所致水肿临床表现 从正常脾肾功能对水液代谢的作用看,脾肾之阳气是至关重要的。在一般轻型水肿患者中,同时表现为脾肾阳气俱虚的现象极少,只有在慢性患者中,由于水湿之邪长期滞留肢体、肌肤之中,脾肾阳气经常处于被遏制状态,出现较严重的症状。如全身浮肿或腰以下水肿,按之没指,或腹大如鼓,腹胀痞满,纳少,心慌气短,腰酸腿软,四肢清冷,甚则全身畏寒,蜷卧喘息,或强迫坐立,呼多吸少,大便秘结或溏薄,小便量少或艰涩不利,舌苔少或滑,脉象沉细或沉伏。这些都是脾肾阳虚不能运化、不能制水的结果,是水邪泛滥更加阻遏脾肾阳气功能的缘故。3 温补脾肾、化气行水的方药 针对脾肾阳虚所致水肿病的病机,历代医家制备了许多行之有效的温阳、化气、利水的方剂,如真武汤、金匮肾气丸、五苓散以及世医得效方的实脾饮、济生方的济生肾气丸等。这些方剂均能恢复脾制水、肾主水的运化水湿和控制水液排泄的能力。依照先辈的启示和长期临床观察,笔者归纳总结出了一个以温补脾肾、化气行水为主要作用的方剂,由附子、干姜、陈皮、砂仁、茯苓、白术、泽泻、车前子8味组成。方中附子、干姜为君,以温补脾肾之阳；臣以陈皮、砂仁,以理气醒脾,鼓动气机；佐以茯苓、白术,以渗湿利水；使以泽泻、车前子,以通利肾关、疏导水道,使瘀阻肌肤肢体之水得以排泄。诸药合用,具有温补脾肾、化气行水的作用,在临床中是行之有效的。当然,在临床繁杂证候群中,因患者体质的个体差异,在处方用量和药味增减上都会有所出入。4 典型病例 患者,女,47岁,2003年11月28日住院,住院号03367。患者患咳嗽、气喘己10多年,近2年来因并发肺气肿、肺心病而反复住院治疗。此次因时值初冬遇寒而咳喘大作,喘逆倚息不得卧,伴心慌及全身浮肿,经用抗生素、平喘镇咳等药治疗,咳喘稍平,但心慌及腰以下浮肿仍甚。西医诊为“慢性气管炎、肺气肿、肺心病合并心力衰竭?级”。患者要求中药治疗。诊见：面色晦黯不明,口唇发绀,胸脘满闷,咳吐清痰,面部及腰以下水肿,按之没指,形寒蜷卧,手足不温,自汗,腰疼难支,纳差尿少,舌黯,苔薄滑,脉象沉细而数。证属脾肾阳虚之浮肿证,给予温补脾肾、化气行水之剂加以宣肺止咳之味：干姜8 g,炮附子5 g,陈皮15 g,砂仁8 g,茯苓20 g,白术15 g,泽泻15 g,车前子15 g,杏仁12 g,川贝母10 g,炙麻黄6 g,赤芍15 g,丹参20 g,甘草6 g。每日1剂,水煎服。以此方为基础,连续服40余剂。患者咳喘渐平,水肿得消,病情基本痊愈。后出院自行调养,现已能自理并能从事一般工作。5 结语笔者强调温补脾肾、化气行水法对治疗慢性水肿的重要作用,但决非唯一治法,此系抛砖引玉之举。