纵裂入路外科治疗脑室型丘脑出血方法及护理体会.doc

纵裂入路外科治疗脑室型丘脑出血方法及护理体会 【摘要】目的:探讨经纵裂入路手术治疗脑室型丘脑出血的方法及术后护理要点。方法:回顾分析11例继发性全脑室型丘脑出血患者经纵裂入路手术清除脑室和丘脑血肿。结果:患者住院期间死亡2例，2例行脑室外引流手术，4例术后2周清醒，其中2例高热，4例呼吸道感染，1例消化道出血，1例尿崩症。结论:经纵裂入路手术迅速清除丘脑血肿和脑室特别是三脑室、导水管内血肿是打通脑脊液循环通路，降低病死率关键，术后严密观察护理保证了疾病预后。 【关键词】脑室型丘脑出血;外科治疗;护理体会脑室型丘脑出血在高血压脑出血中属危重类型，死残率高1，临床治疗棘手。我科2007年7月-2010年3月采用经纵裂入路手术治疗脑室型丘脑出血患者11例，取得较好疗效，术后经过及时有效观察护理，提高了患者生存率。 1临床资料与方法 1.1一般资料：男3例，女8例，年龄42-82岁，平均64岁 1.2临床表现：有高血压病史10例，昏迷11例，格拉斯哥昏迷评分4-7分,瞳孔不等大4例，双侧瞳孔缩小2例，双侧瞳孔无异常4例，双侧瞳孔散大1例。 1.3手术方法：患者仰卧位，根据丘脑血肿侧选择额部单侧骨瓣成型，内侧到中线，后缘达冠状缝，前后4-5CM，内侧骨缘与矢状窦不要留骨檐。沿矢状窦外1.5CM弧形剪开硬膜，翻向中线，部分偏前引流静脉可以阻断。镜下沿纵裂前部纵向分离。切开胼胼胝体，打开侧脑室，释放血性脑脊液，清除侧脑室和三脑室血肿，沿破口清除丘脑血肿。 2结果 患者住院期间死亡2例，2例脑积水行脑室外流手术，4例术后2周清醒,其中2例高热，1例消化道出血，1例尿崩症。 3术后护理 组病死率2/11，低于文献报道的25%，但仍有不同程度的危急症状和并发症，提示手术的先进和成功仅是治疗的一部分，而术后的关键是术后加强护理和观察。有文献报道高血压脑出血术后死于并发症的占死亡数的43%。 3.1呼吸道的管理：呼吸道感染是本组最高的并发症，占4/11，主要与脑出血后意识障碍、误吸、咳嗽反射减弱、人工气道有关。本组气管切开3例，虽然按常规要求严格执行气管切开护理，但3例均发生呼吸道感染。其中2例经安置单人病房和积极抗感染后痊愈，1例因病情危重自动出院，丘脑出血之类的危重病人应尽早转入ICU病房或卒中单元病房，采取必要的保护性隔离措施控制感染。3.2消化道护理:本组上消化道出血发生率1/11，发生机制可能由于丘脑下部或低位脑干损伤，造成神经体液调节与内分泌失调，导致患者上消化道应激性溃疡出血，由于应激性溃疡出血量较少，故不必禁食。但必须做到：1)留置胃管，观察胃液颜色，监测大便潜血试验；2)少量多餐，进温凉流质；3)给与抑酸剂和胃粘膜保护剂。本组9例均与第一天留置胃管，既能防止误吸，又能观察胃液和肠内营养支持。1例消化道出血病人经上述处理后症状缓解， 3.3脑室引流护理手术后常规留置脑室引流管，目的是引出颅内积血，防止颅内压增高，常用尿激酶1*104U缓慢注入管内，夹闭，4小时开放一次或2次，在夹闭期间要密切注意病人病情的变化，本组3例病人在夹管中多次出现格拉斯昏迷量表分值下降，均及时发现，经开放引流，给与生理盐水等置换冲洗后，意识状态好转。在开放引流是要注意引流管的摆放位置，不宜过高或过低，引流管的最高点距离脑室10-20cm；保持引流管装置密闭无菌、通畅；观察引流管内水柱波动情况及引流液的色、质、量；定时有近端向远端捏挤引流管。如两根脑室引流管缓慢持续冲洗引流时，要特别注意冲洗量与引流量的动态平衡情况，引流量不能少于冲洗量。若引流量少于冲洗量要考虑以下因素：1）引流管滑脱至脑室外，2）双侧脑室间孔堵塞,3）引流管被血块堵塞或扭曲应及时报告医生处理，脑室引流管留置5-15天，试闭管24小时无异常拔管。 3.4对症护理 3.4.1高血压的护理:本组病人入院血压均大于22.0/14.0KP，入院后立即给予生理盐水250+硝酸甘油5Mg微量泵输注，术后常规给予降压药微量泵维持术后血压控制在使血压控制在（20-21.3）、（11.3-12.7）KP之间，以免颅内再出血，术后常规血压监护，每15-30分钟监测一次，病情稳定后1-2小时监测一次。 3.4.2尿崩症护理:本组出血一例尿崩症，可能与下丘脑损伤尤其是视上核及室旁核受到损伤时导致抗利尿激素异常分泌有关2，严密监测24小时出入量和电解质，保持水电解质和酸碱质平衡。 3.4.3中枢性高热的护理本组发生中枢性高热2例，发生原因与下丘脑受损，体温调节中枢功能障碍有关1-2。对术后病情较重或发病时即昏迷的患者，早期给予冰帽控制脑部温度使脑温控制在2830（测量肛温，脑温较肛温低40），以降低脑细胞代谢和氧耗3，防止或减轻脑水肿，当体温>38时，同时在颈部、腋下、腹股沟大血管处放置冰袋或用3236温水擦浴。必要时遵医嘱，应用电冰毯亚低温疗法或实行人工冬眠控制中枢性高热。两例体温均超过39度，经物理降温，高热护理后2例均得到控制。 4小结 由于丘脑出血病例较少，占颅内出血的12.3%，通过对11例病人术后各种危急症状和并发症的护理，提示术后严密观察病情，早期发现和处理并发症是提高护理质量和抢救