老年急性梗阻性化脓性胆管炎临床分析附46例报告.doc

老年急性梗阻性化脓性胆管炎临床分析（附46例报告）1资料与方法 1.1一般资料本组46例患者，男性27例，女性19例，最大年龄85岁，中位年龄73岁，均存在Charcot三联症，有21例存在Reynold五联症，结石引起45例，胆道蛔虫引起1例，有胆道手术史的11例。 1.2治疗方法本组急诊手术38例，分别采用胆总管切开取石+T管引流+胆囊切除13例，胆总管切开取石+T管引流17例，左右肝管-肝总管成形1例，胆总管-空肠Roux-y吻合7例，经皮肝穿胆管引流（PTCD）3例，逆行胰胆管照影（ERCP）5例。 2治疗结果 急诊手术38例，死亡3例，全部死于脓毒性休克进而导致多脏器功能衰竭，出现各种并发症5例次，行PTCD及ERCP的8例，无死亡，无并发症出现。 3讨论 3.1发病原因及机理急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）多因胆道结石和胆道感染引起，有学者证明胆色素结石及oddis括约肌功能紊乱是导致胆管炎发生的重要因素1。早期胆道梗阻绝大多数属于不完全梗阻，梗阻引起胆汁排通不畅，瘀滞，进而诱发胆道感染，胆道壁炎性肿胀，从而加重梗阻的程度，梗阻与感染形成恶性循环，使病情发展迅速，胆道压力逐渐增高，细菌大量繁殖，大量毒素进入血液形成脓毒血症，如不及时解除梗阻，通畅引流，控制感染，病情将会进一步恶化，形成脓毒性休克，进而导致多脏器功能衰竭，这就是患者死亡率高的主要原因，病死率多达33.6%2。如发展成脓毒性休克，有73%的死亡率3。 3.2治疗解除梗阻，通畅引流，控制感染，解除梗阻与感染的恶性循环，是治愈本病的关键。 3.2.1抗休克治疗及抗生素治疗休克的出现是病情恶化的结果，在休克出现之前，积极抗休克治疗，改善机体状态，提高机体抗病能力，为下一步去除病因治疗打下基础，抗生素治疗之所以能控制本病得利于大部分梗阻早期为不完全梗阻或因感染所至的炎性狭窄，炎症水肿消炎后，可解除部分梗阻，使胆汁流通相对通畅，从而减轻胆道压力，其二抗菌素能直接杀灭细菌，抑制细菌繁殖。药物治疗只能暂时缓解病情，为下一步实行根治性治疗创制良好条件，如不能解除梗阻，在身体抵抗力下降时势必引起复发。 3.2.2手术治疗如果短暂的药物治疗不能缓解，或有加重的趋势，必须果断的采取手术治疗。AOSC患者往往不能耐受一期根治性手术，尤其是年老体弱者，如要追求一次根治，必将给患者带来更大损伤，使机体失去代偿与恢复能力，急诊手术主要目的就是胆道引流和减压，越简单，越快捷，越安全。目前，绝大多数的治疗手段是胆总管切开取石+T管引流，切忌不要追求将结石取净而过多地延长手术时间，能通畅引流即可，残存的结石可在手术后经胆道镜取出，对年老体弱者更应如此。 3.2.3内镜治疗随着科学急速不断发展，内镜治疗在AOSC患者治疗中显现了一定的优势，有时甚至能完成一次根治。AOSC患者对手术的耐受性降低，手术风险大，现代外科的各种微创治疗包括PTCD、ERCP、内镜下鼻胆管引流(ENBD)、内镜下oddis括约肌切开(EST)和腹腔镜技术，在不开腹的情况下，具有创伤小、恢复快、疗效肯定、住院时间短等优点，尤其适用于年老体弱及病情危重的患者，能迅速有效地引流，起到减压作用，使后期较彻底性手术成为可能，使AOSC患者的病死率大大下降。令狐恩强等应用PTCD、ERCP和内镜下治疗联合PTCD方法治疗了28例AOSC患者，取得满意效果4。王兵等曾对78例高龄AOSC患者进行内镜治疗，其引流成功率为100%，取石成功率为88.5%，且并发症明显低于开腹手术5。随着广大医务工作者对本病的不断认识，治疗及时，再加上现代微创技术和抗菌效果良好的抗生素，使AOSC患者病死率大大降低。 参考文献 1裴建华，于作泰，等.急性重胆管炎的病因及治疗中的几个问题-附104例报告.中国急救医学，1990,3:22-23. 2王曙光，韩本立，等.重症急性胆管炎并发器官衰竭119例防治体会.实用外科杂志，1992,12(6):314. 3张淑文，苏强，等.脓毒性休克的病死率和危险因素研究.创伤外科杂志，2007,01:8-10. 4令狐恩强，黄启阳，等.微创介入治疗急性化脓性胆