肾综合征出血热再次进入少尿期的治疗体会.doc

肾综合征出血热再次进入少尿期的治疗体会【关键词】 肾综合征出血热 病毒 少尿期 1 病例介绍 例1：患者，男性，58岁，已婚。因发热5 d于2007年9月5日下午入院。患者5 d前无明显诱因出现发热，体温38.539.5。自诉头痛、眼眶痛、腰痛。在当地医院给予抗炎、抗病毒等治疗，效果不佳，血压偏低，尿量逐渐减少，急来我院。入院查体：T 37.6，P 70次/min，R 17次/min ，BP 160/90 mmHg。神志清，精神不振，面、颈、前胸部皮肤潮红，双肾区轻叩痛。实验室检查：WBC 7.84109/L，RBC 30.6.961012/L，血小板 50109/L，PT 11.8 s，APTT 53.3 s，谷丙转氨酶65 IU/L，谷草转氨酶106 IU/L、K+ 3.3 mmol/L、Na+ 128 mmol/L、CL-89 mmol/L、Ca2+ 1.85 mmol/L，出血热抗体阳性，尿蛋白>3.0 g/L。诊断为流行性出血热。入院后24 h尿量310 ml，为少尿期。第3天，24 h尿量2 800 ml，查总蛋白55.5 g/L，白蛋白29.1 g/L，尿素氮21.7 mmol/L，肌酐248 mol/L，进入多尿期。第7天，24 h尿量5 900 ml，症状明显好转，体温正常，查尿素氮13.9 mmol/L，肌酐313 mol/L。第10天，突然出现少尿，24 h尿量270 ml，双下肢轻度水肿，查总蛋白45.6 g/L，白蛋白 21.1 g/L，尿素氮26.4 mmol/L，肌酐875 mol/L，已进入尿毒症期。第12天出现无尿。行间断性血液透析治疗6次后，第20天，24 h尿量2 500 ml，进入多尿期，由于肌酐、尿素氮持续增高，继续行血液净化治疗3次，24 h尿量最高达6 700 ml。第31天，24 h尿量降至2 500 ml以下，肌酐402 mol/L，尿素氮21.1 mmol/L，进入恢复期。第42天，神志清，无特殊不适，查尿素氮18.9 mmol/L、肌酐416 mol/L、总蛋白67.3 g/L、白蛋白36.6 g/L，24 h尿量1 700 ml。出院回家继续治疗。2月后复查：肌酐312 mol/L、尿素氮13.7 mmol/L。 例2：患者，男性，35岁，已婚。因发热4 d于2007年10月23日上午入院。患者4 d前无明显诱因出现发热，体温39.5，畏寒、伴头痛、眼眶痛、腰痛、恶心、呕吐1次，呕吐为胃内容物，无黑便，自以为感冒，家中静滴消炎、抗病毒药物，效果不佳，小便量少约300500 ml/d。入院查体：T 37.7，P 78次/min，R 18次/min，BP 80/60 mmHg。神志清，精神不振，胸部可见数个小出血点，腹肌紧张，上腹部压痛，无反跳痛，肝肾区叩痛明显，双下肢明显水肿。血常规：WBC 29.1109/L，RBC 5.531012/L，Hbg 181 g/L，血小板8109/L；尿常规：潜血(3+)，尿蛋白(3+)，葡萄糖(+)；大便潜血(3+)；查血清总蛋白46.9 g/L，白蛋白23.3 g/L，尿素氮22 mmol/L，肌酐351 mol/L，2微球蛋白9.5 mg/L，K+ 4.3 mmol/L，Na+ 128 mmol/L，C1- 90 mmol/L，Ca2+ 1.89 mmol/L，血糖6.2 mmol/L；出血热抗体阳性。诊断为流行性出血热。入院后24 h尿量30 ml，为少尿期。输血小板12 U，白蛋白10 g。第2天，尿素氮37.4 mmol/L，肌酐723 mol/L，进入尿毒症期，且无尿。行血液净化治疗5次后，第9天，24 h尿量2 600 ml，查尿素氮20.1 mmol/L，肌酐293 mol/L，总蛋白50.3 g/L，白蛋白26 g/L。第10天，24 h尿量4 800 ml，查肌酐401 mol/L，尿素氮30.1 mmol/L。第13天，出现无尿，给予利尿治疗效果不佳，行血液净化治疗4次。第23天，再次进入多尿期，24 h尿量3 100 ml，查肌酐379 mol/L，尿素氮18.2 mmol/L。多尿期约持续15 d，24 h最高尿量7 500 ml。由于血小板低(37109/L)，输血小板12 U。第38天，24 h尿量下降至2 200 ml，查尿素氮24 mmol/L，肌酐347 mol/L，血小板112109/L，总蛋白60.1 g/L，白蛋白31 g/L；尿常规：蛋白(+)，潜血(+)；大便潜血(-)。进入恢复期。第45天，神志清，无特殊不适。24 h尿量1 500 ml，查肌酐341 mol/L，尿素氮17.1 mmol/L，总蛋白62.1 g/L，白蛋白35.6 g/L，血小板 210109/L，尿常规检查正常。出院回家继续治疗。2月后复查：肌酐268 mol/L、尿素氮11.2 mmol/L。 2 讨论 肾综合征出血热(HFRS)属于流行性出血热(EHF)中的一种，为自然疫源性疾病，鼠为主要传播源。临床上以发热、休克、充血、出血和急性肾功能衰竭为重要表现。广泛流行于亚欧等许多国家，我国为重点疫区，重症EHF再次进入少尿期临床上尚无报道，发病后症状重，愈后较差，均残留不同程度肾功能损害。 流行性出血热病毒(EHFV)，属布尼亚病毒科的汉坦病毒属1。为负性单链RNA病毒，形态呈圆形或卵圆形，有双层包膜，外膜上有纤突。EHFV的核蛋白有较强的免疫原性和稳定的抗原决定蔟，宿主感染后核蛋白抗体出现最早，有利于早期诊断。EHFV进入人体后随血液侵入血管内皮细胞、骨髓、肝、脾、肺、肾及淋巴等组织，进一步增殖后再次释放入血流引起病毒血症。由病毒感染和感染后引起免疫反应导致的细胞结构和器官功能损害。由于EHFV对人体呈泛嗜性感染，因而引起多器官损害。 EHF症状轻重与不同的血清型病毒、免疫作用、各种细胞因子和介质的作用有关。对肾脏损害引起的免疫肾功能衰竭，其原因包括肾血流不足，肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤，肾间质水肿和出血，肾小球微血栓形成和缺血性坏死，肾素血管紧张素的激活，以及肾小管管腔被蛋白管型所阻塞等。EHF潜伏期446 d，一般为714 d，典型病例病程包括发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。非典型和轻型病例可以出现越期现象，而重症患者则出现发热期、休克期和少尿期之间互相重叠，但临床上少尿期进入多尿期后，再次进入少尿期较少见，且患者症状重，少尿期持续时间长，尿素氮、肌酐升高明显，再次进入多尿期后，肌酐、尿素氮下降缓慢，均留下不同程度的肾功能损害。 出血热流行期应注意疫情检测，防鼠灭鼠。对于患者应密切观察各期变化，对症处理。低血压休克期，应补充血容量，纠正酸中毒，避免血压过低，肾血流量明显减少，肾缺血，引起肾功损害。少尿期及肾功能衰竭时，应早期行血液透析治疗，减轻肾间质水肿对肾小管破坏，降低肌酐尿素氮，降低体内过多免疫复合物及炎性介质，纠正电解质紊乱，减轻肾脏损害。尤其再次进入少尿期，持续时间长，症状重。积极对症