膀胱全切回肠新膀胱术治疗体会(附7例报告).doc

膀胱全切回肠新膀胱术治疗体会(附7例报告)根治性膀胱全切术后尿流改道方法较多，我科2005.022010.02选择使用原位回肠新膀胱术后共7例并随访，疗效满意，报告如下： 1资料及方法 1.1临床资料本组7例，均为男性，年龄4868岁，平均56岁，均为移行上皮癌，第一次手术，既往无腹部手术史。病理分期，级和级5例，级2例，TNM分期:T2N0M06例，T3bN0M01例。 1.2手术方法采用蔡松良等1介绍的膀胱全切改进方法，顺行分离膀胱顶部侧壁上半部及底部，切断输尿管后改逆行分离，用食指紧贴前列腺包膜一侧分离前列腺与直肠间隙至前列腺中央沟，对侧相同处理后会合，分隔开直肠以避免损伤，沿精囊中间向上分离，使膀胱侧韧带在食指掌握之中，切断并结扎，再结扎切断前列腺耻骨韧带后紧靠前列腺尖部切断尿道，将膀胱、前列腺和精囊切除。距回盲部15cm处，截取回肠40cm，断端缝合恢复肠道连续性。将截取回肠于对系膜全部切开，敞开肠腔后用无菌蒸馏水及0.5%碘伏液反复冲洗，将后切缘作“N”形缝合。左侧半肠片底部距边2cm处切开一小口与尿道吻合，采用“W”样缝合4针，肠断端对缝合，留前壁暂不缝合。估计新膀胱有10左右的右倾，将输尿管合于新膀胱顶部吻合，后再缝合前壁。全过程中无明显张力，共置管：双侧输尿导管F6各一根，F22三腔气囊导尿管一根（输尿管导管与气囊导尿管捆绑于膀胱腔内），耻骨后引流管一根，术后用生理盐水间断冲洗膀胱35次/日，7天拔除耻骨后引流管，14天拔除导尿管连带双侧输尿管导管。 2结果 手术时间320450min，平均400min，术中出血6001000ml，输血3例，输血量400600ml。术后并发不全性肠梗阻2例，经保守治疗后均缓解，无再发作。未发生其他并发症。1例于1年后死于肿瘤转移。 排尿情况：全部病人在拔除管后均有不同程度尿失禁，并于1周左右后有明显改善，经过14年随访，白天均无尿失禁，夜间偶然有尿失禁，随时间延长逐渐减轻。手压辅助排尿为前期主要排尿方法。1例病人仅靠腹压辅助，出现腹肌疲劳，全腹壁剧烈疼痛，经手助加压排尿后逐渐缓解。 尿管情况：拔管后13月内仍有肠粘液呈絮状排出，除1例插管冲洗后，其余无排尿困难，粘液在6个月后明显减少至不明显。 3讨论 根治性全膀胱切除加回肠新膀胱术创伤大，手术时间长，术后恢复时间长，但能保持生理状态，比起需要使用尿袋的各类手术方法更易为患者接受。经过妥善的处理，回肠新膀胱能够做到低压、高容量、高顺应性等优点，回肠的愈合能力好，发生尿瘘、吻合口瘘等并发症几率低。 我们体会到，使用末端回肠可以保证尿道与新膀胱吻合，新膀胱本身及输尿管与新膀胱吻合均无张力，由于考虑到连续缝合要收紧缝线时会产生贮尿囊壁不平整甚至可能影响其容量，所以采用全程间断缝合及浆肌层间断缝合共两层，花费时间多，但效果还是满意的。 输尿管与膀胱的吻合采用栽入新膀胱1.5cm后，在新膀胱外与输尿管浆肌层缝4针，不需作隧道或作抗逆流乳头。粘膜下隧道不能保证不发生返流，吻合口狭窄的机会大2。新膀胱与尿道的吻合时另切小口吻合，只要保证无张力情况，吻合比较容易。 拔除尿管后辅助排尿很重要，尽量排空新膀胱可减少尿路感染的机会。术前鼓励病人进行适当的腹肌训练及提肛运动亦有助于术后排尿的恢复。由于新膀胱的解剖结构和神经支配已经发生了改变，对尿胀尿意感觉不明显，拔管后指导病人定时排尿很重要，每23小时排尿1次，尤其在夜间，养成习惯，随着时间的延长，夜间发生尿失禁的次数逐渐减少，1年后多为偶然发生，患者对于排尿情况基本满意。 术后新膀胱早期粘膜炎性改变，随后绒毛蒌缩，仅存罕见的残余腺体，上皮失去吸收和分泌功能3，本组病例未发现有重吸收引起的酸中毒。 由于病例数少，跟踪随访时间尚短，从事泌尿外科后肠道方面的操作缺陷等不足因素，对疗效和并发症的评判仍有很多需改善的地方。 参考文献 1蔡松良,沈志坚,金百冶.男性膀胱全切除手术方法改进.中华泌尿外科杂志，1998，19(10)：607-609. 2AraiY,TakiY,KawaseN,etal.Orthotopicilealneobladderinmalepatients:functionaloutcomesof66casesJ